Accident du Santos Cessna Citation 2014 - 2014 Santos Cessna Citation crash
 Un Cessna Citation 560 XLS+ similaire à l'avion accidenté
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| Accident | |
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| Date | 13 août 2014 |
| Sommaire | Perte de contrôle et crash à l'approche ; désorientation spatiale |
| Placer |
Santos, São Paulo , Brésil 23.9597°S 46.3269°W Coordonnées : 23.9597°S 46.3269°W 23°57′35″S 46°19′37″O / 23°57′35″S 46°19′37″O / |
| Total des décès | 7 |
| Total des blessures | 11 |
| Avion | |
| Type d'avion | Cessna Citation 560 XLS+ |
| Opérateur | Af Andrade Entreprises et Holdings Ltd |
| Inscription | PR-AFA |
| Origine du vol | Brasilia International Airport , Brasilia , Brésil |
| Escale | Aéroport Santos Dumont , Rio de Janeiro , Brésil |
| Destination | Base aérienne de Santos, Guarujá , Brésil |
| Occupants | 7 |
| Passagers | 5 |
| Équipage | 2 |
| Décès | 7 |
| Survivants | 0 |
| Victimes au sol | |
| Morts au sol | 0 |
| Blessures au sol | 11 |
Le 13 août 2014, un avion d' affaires Cessna Citation Excel s'est écrasé alors qu'il tentait d'atterrir sur la base aérienne de Santos , près de Santos , au Brésil, tuant les sept personnes à bord. Parmi les victimes figurait le candidat présidentiel du Parti socialiste brésilien Eduardo Campos . Onze personnes au sol ont également été blessées. L'enquête sur l'accident a conclu que la désorientation spatiale par mauvais temps et la fatigue du pilote ont probablement causé une perte de contrôle de l'avion à basse altitude, entraînant l'impact avec le sol.
Accident
Le Cessna Citation 560 XLS + avait décollé de l' aéroport Santos Dumont , Rio de Janeiro , en route vers Santos Air Force Base. En raison du mauvais temps à destination, la première tentative d'atterrissage a été abandonnée et le contact a été perdu à 9 h 23, heure locale. Vers 10h00, l'avion s'est écrasé dans une zone densément peuplée, à environ 4,3 km au sud-ouest de la base aérienne de Santos.
Victimes
Outre Eduardo Campos , se trouvaient à bord de l'avion un pilote et un copilote, un cadreur, un photographe, un des assistants de campagne de Campos et un de ses attachés de presse ; personne n'a survécu. Onze personnes au sol ont été blessées.
Enquête
Le Centre d'enquête et de prévention des accidents aéronautiques du Brésil a mené l'enquête sur l'accident. Le rapport a identifié plusieurs facteurs qui ont contribué à l'accident.
Malgré une inspection de maintenance annuelle le 14 février 2014 qui a révélé que tout l'entretien était à jour, l'enregistreur vocal du poste de pilotage de l'avion était inutilisable depuis janvier 2013. Selon la loi, l'avion ne pouvait voler sans un CVR fonctionnel que si l'entretien sur celui-ci était prévu dans les 15 jours, ou 30 dans des circonstances exceptionnelles. Le rapport final sur l'accident indiquait que l'horaire des pilotes était conforme aux exigences légales en matière de temps de service et de repos, mais que « l'examen par un expert des paramètres de la voix, de la parole et du langage le jour de l'accident... a indiqué... de la fatigue et de la somnolence sur la part du copilote dans ses communications avec les unités ATS.
Les conditions à l'aéroport Santos Dumont s'étaient détériorées depuis le dernier rapport météorologique que les pilotes avaient reçu. Le plafond était de 300 pieds (91 m) au-dessous du plafond de sécurité pour une approche cercle-terre, mais a permis une approche en utilisant la route ECHO 1. Bien qu'il ait informé le contrôle de la circulation aérienne qu'il utiliserait l'approche ECHO 1 vers la piste 35, l'avion se trouvait loin à droite de l'approche ECHO 1. Après avoir examiné d'autres approches que le commandant de bord avait effectuées à l'aide du système de gestion de vol lors d'approches à vue, les enquêteurs ont émis l'hypothèse que le commandant de bord utilisait une approche à vue, assistée par le FMS, avec l'intention de rejoindre la trajectoire ECHO 1 en approche finale. Le rapport note que le commandant de bord a utilisé une approche similaire lors des atterrissages précédents et qu'"il est possible que l'expérience du commandant de bord d'atterrir sur des pistes d'autres pays avec des conditions d'infrastructure précaires, en plus de son hypothèse erronée des conditions météorologiques réelles de l'aérodrome, peut avoir contribué à son sentiment de sécurité lors de l'adoption d'une telle procédure." Cependant, une telle approche, qui a permis de gagner cinq minutes, n'était pas admissible dans les conditions météorologiques au moment du crash, alors que les avions ne pouvaient utiliser que des approches aux instruments (IFR).
La raison de l'abandon de l'approche est inconnue. Étant donné que les conditions météorologiques étaient proches du minimum autorisé pour une approche IFR, l'avion devrait s'approcher près de la trajectoire d'approche ECHO 1. Concernant l'approche incorrecte de l'avion, l'enquête a révélé qu'il y avait une faible probabilité que l'avion ait pu stabiliser son approche afin d'atterrir en toute sécurité. Avec une piste mouillée et si l'avion franchissait le seuil à la vitesse de référence, l'avion aurait une marge de sécurité de 385 mètres (1 263 ft) pour atterrir sur la piste mouillée. Il y avait un vent arrière de 2 nœuds (3,7 km/h) au moment de la tentative d'atterrissage. De plus, une radiobalise non directionnelle (NDB) juste avant la piste (RR NDB) n'était pas fonctionnelle le jour de l'accident. Comme l'avion n'a pas suivi l'approche ECHO 1, il n'a pas dépassé le seul NDB disponible pour déterminer le point d'approche interrompue , qui était le SAT NDB. Le rapport a conclu que « le fait que l'équipage n'a pas suivi le profil de l'ECHO 1 [approche], ainsi que sa difficulté à stabiliser l'avion en approche finale, et l'état de la composante de vent arrière peuvent avoir contribué à sa décision d'interrompre le approcher."
La procédure d'approche interrompue appropriée consistait à effectuer un virage à gauche au point d'approche interrompue — le RR NDB, qui était inutilisable, ou une minute et quinze secondes après SAT NDB, que l'avion n'a pas franchi — et à monter à 4 000 pieds (1 200 m). Cependant, les pilotes effectuent un passage à basse altitude au-dessus de la piste et amorcent un léger virage à gauche en bout de piste. Des témoins affirment que l'avion a effectué un passage à basse altitude au-dessus du port avant de disparaître dans les nuages. Sur cette trajectoire, l'avion a effectué un virage « serré », avec un angle d' inclinaison jusqu'à 60° et une force g jusqu'à 2,0 G. L'enquête a émis l'hypothèse que les pilotes volaient manuellement, entraînant ainsi une charge de travail importante pour le pilote. en commande. La procédure d'approche interrompue a nécessité un travail important qui a dû être effectué en peu de temps. Les enquêteurs ont noté que "[l]es caractéristiques personnelles du commandant de bord, indiquant une personne avec une posture plus impositive et confiante, en opposition à la posture plus passive du copilote, en plus de la connaissance plus limitée de l'équipement de la part de ce dernier et la possibilité qu'il (le copilote) soit fatigué, peut également avoir entravé la dynamique de l'équipage dans la gestion du vol. Les enquêteurs pensent que la combinaison des conditions météorologiques, l'effet des forces g élevées sur le sens de la perception spatiale des pilotes, et que le commandant de bord aurait rapidement basculé son attention entre le tableau de bord et l'extérieur a causé " " une désorientation spatiale , qui a conduit à une " attitude anormale ".
L'avion n'a pas répondu à plusieurs appels du contrôle de la circulation aérienne après avoir amorcé l'approche interrompue, ce qui suggère que les pilotes étaient soumis à une lourde charge de travail pour gérer l'avion. Deux images de l'avion prises par différentes caméras quelques instants avant l'accident montrent l'avion à des angles de piqué de 35° (± 5°) et de 22,4°. Le rapport note que "l'avion n'aurait pu atteindre une telle vitesse et suivre cette trajectoire[] que s'il avait considérablement grimpé" après être entré dans les nuages et que, dans des conditions normales, les pilotes n'auraient pas délibérément placé l'avion dans une telle plongée abrupte. .
Parmi les surfaces de rupture examinées, aucune n'a montré de signes de fatigue mais a été causée par une surcharge de contrainte au moment de l'impact. Il n'y avait aucune anomalie dans le fonctionnement du moteur dans les instants précédant l'écrasement et aucun signe de défaillance d'un système de l'avion.
Il est également apparu que l' enregistreur vocal du poste de pilotage n'avait enregistré aucune des conversations pendant le vol avant qu'il ne s'écrase. Contrairement aux avions plus gros, le Citation Excel n'était pas tenu par la réglementation d'avoir un enregistreur de données de vol .