Insuffisance aortique - Aortic insufficiency

Insuffisance aortique
Autres noms Régurgitation aortique (RA)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Illustration de la régurgitation aortique
Spécialité Cardiologie Modifiez ceci sur Wikidata
Symptômes Dyspnée à l'effort, Orthopnée
Causes Dilatation de la racine aortique
Méthode de diagnostic Échocardiographie transthoracique
Traitement Vasodilatateurs (dépend de l'état de l'individu, peut-être une intervention chirurgicale Remplacement de la valve aortique )

L'insuffisance aortique ( IA ), également connue sous le nom de régurgitation aortique ( RA ), est la fuite de la valve aortique du cœur qui fait que le sang coule dans le sens inverse pendant la diastole ventriculaire , de l' aorte dans le ventricule gauche . En conséquence, le muscle cardiaque est obligé de travailler plus fort que la normale.

Signes et symptômes

Les symptômes de l'insuffisance aortique sont similaires à ceux de l' insuffisance cardiaque et comprennent les suivants :

Causes

En ce qui concerne la cause de l'insuffisance aortique, elle est souvent due à la dilatation de la racine aortique ( ectasie annulo-aortique ), qui est idiopathique dans plus de 80% des cas, mais sinon peut résulter du vieillissement , aortite syphilitique , ostéogenèse imparfaite , dissection aortique , maladie de Behçet , arthrite réactive et hypertension systémique . La dilatation de la racine aortique est la cause la plus fréquente d'insuffisance aortique dans les pays développés. De plus, l'insuffisance aortique a été liée à l'utilisation de certains médicaments, en particulier des médicaments contenant des isomères de fenfluramine ou de dexfenfluramine et des agonistes de la dopamine . D' autres causes potentielles qui affectent la vanne comprennent directement le syndrome de Marfan , le syndrome d' Ehlers-Danlos , la spondylarthrite ankylosante et le lupus érythémateux systémique . Dans les cas aigus d'insuffisance aortique, les principales causes sont l'endocardite infectieuse , la dissection aortique ou le traumatisme .

Physiopathologie

micrographie de régurgitation aortique
Micrographie de la dégénérescence myxomateuse - une cause d'insuffisance aortique.

Le mécanisme de l'insuffisance aortique (IA), comprend la pression dans le ventricule gauche tombant en dessous de la pression dans l'aorte, la valve aortique n'est pas capable de se fermer complètement. Cela provoque une fuite de sang de l'aorte dans le ventricule gauche. Cela signifie qu'une partie du sang qui a déjà été éjecté du cœur régurgite dans le cœur. Le pourcentage de sang qui régurgite à travers la valve aortique en raison de l'IA est connu sous le nom de fraction de régurgitation . Ce flux régurgitant provoque une diminution de la pression artérielle diastolique dans l'aorte, et donc une augmentation de la pression différentielle . Étant donné qu'une partie du sang qui est éjecté pendant la systole régurgite dans le ventricule gauche pendant la diastole , il y a une diminution du flux direct vers l'avant dans l'IA .

Alors que la pression artérielle diastolique diminue et que la pression différentielle s'élargit, la pression artérielle systolique reste généralement normale ou peut même être légèrement élevée, car le système nerveux sympathique et l'axe rénine-angiotensine-aldostérone des reins compensent la diminution du débit cardiaque. Les catécholamines augmenteront la fréquence cardiaque et augmenteront la force de la contraction ventriculaire, augmentant directement le débit cardiaque. Les catécholamines provoquent également une vasoconstriction périphérique, ce qui entraîne une augmentation de la résistance vasculaire systémique et garantit que les organes sont correctement perfusés. La rénine , une enzyme protéolytique, clive l' angiotensinogène en angiotensine I, qui est convertie en angiotensine II. En cas d'insuffisance aortique chronique avec remodelage cardiaque qui en résulte, une insuffisance cardiaque va se développer, et il est possible de voir les pressions systoliques diminuer. L'insuffisance aortique provoque à la fois une surcharge de volume ( précharge élevée ) et une surcharge de pression ( postcharge élevée ) du cœur.

La surcharge volumique, due à une pression différentielle élevée et aux effets systémiques des hormones neuroendocrines, provoque une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Il existe à la fois une hypertrophie concentrique et une hypertrophie excentrique dans l'IA. L'hypertrophie concentrique est due à l'augmentation de la surcharge de pression ventriculaire gauche associée à l'IA, tandis que l'hypertrophie excentrique est due à la surcharge volumique causée par la fraction régurgitation.

Physiologiquement , chez les individus ayant une valve aortique fonctionnant normalement, la valve n'est ouverte que lorsque la pression dans le ventricule gauche est supérieure à la pression dans l' aorte . Cela permet au sang d'être éjecté du ventricule gauche dans l'aorte pendant la systole ventriculaire . La quantité de sang qui est éjectée par le cœur est appelée volume systolique . Dans des conditions normales, > 50 % du sang dans un ventricule gauche rempli est éjecté dans l'aorte pour être utilisé par le corps. Après la systole ventriculaire, la pression dans le ventricule gauche diminue à mesure qu'il se détend et commence à se remplir de sang provenant de l' oreillette gauche . Ce relâchement du ventricule gauche ( diastole ventriculaire précoce ) provoque une chute de sa pression. Lorsque la pression dans le ventricule gauche tombe en dessous de la pression dans l' aorte , la valve aortique se ferme, empêchant le sang de l'aorte de retourner dans le ventricule gauche.

Diagnostic

Echographie montrant une insuffisance aortique et des végétations sur la valve aortique.

En termes de diagnostic de régurgitation aortique, un test courant pour l'évaluation de la gravité est l' échocardiographie transthoracique , qui peut fournir des vues bidimensionnelles du jet régurgitant, permettre la mesure de la vitesse et estimer le volume du jet. Les résultats de la régurgitation aortique sévère, basés sur les directives 2012 de l'American College of Cardiology/American Heart Association comprennent :

  • Une largeur de jet de couleur AI > 65 % du diamètre de la voie d'éjection ventriculaire gauche
  • Doppler veine contractée largeur > 0,6 cm
  • Le demi-temps de pression du jet de régurgitation est < 200 ms
  • Arrêt précoce de l' afflux mitral
  • Inversion du flux holodiastolique dans l' aorte descendante .
  • Volume de régurgitation > 60 ml
  • Fraction régurgitante > 50 %
  • Surface estimée de l'orifice de régurgitation > 0,3 cm 2
  • Augmentation de la taille du ventricule gauche

La radiographie thoracique peut aider au diagnostic, montrant une hypertrophie ventriculaire gauche et une aorte dilatée. L'ECG indique généralement une hypertrophie ventriculaire gauche . Le cathétérisme de la chambre cardiaque aide à évaluer la gravité de la régurgitation et de tout dysfonctionnement ventriculaire gauche.

Examen physique

Régurgitation valvulaire aortique vs sténose valvulaire aortique

L' examen physique d'une personne souffrant d'insuffisance aortique implique une auscultation du cœur pour écouter le souffle de l'insuffisance aortique et le bruit cardiaque S3 (le galop S3 est en corrélation avec le développement d'un dysfonctionnement du VG). Le souffle de l'insuffisance aortique chronique est généralement décrit comme un début diastolique et decrescendo, qui est mieux entendu dans le troisième espace intercostal gauche et peut irradier le long du bord sternal gauche.

Phonocardiogrammes à partir de bruits cardiaques normaux et anormaux

S'il y a une augmentation du volume systolique du ventricule gauche en raison d'une surcharge volumique, un souffle systolique d'éjection de « débit » peut également être présent lors de l'auscultation de la même zone aortique. À moins qu'il n'y ait une sténose de la valve aortique concomitante , le souffle ne doit pas commencer par un clic d'éjection. Il peut également y avoir un murmure Austin Flint , un doux grondement mi-diastolique entendu dans la région apicale ; il apparaît lorsqu'un jet de sang régurgitant provenant d'une insuffisance aortique sévère ferme partiellement le feuillet mitral antérieur. Les signes physiques périphériques de l'insuffisance aortique sont liés à la pression pulsée élevée et à la diminution rapide de la pression artérielle pendant la diastole due au retour du sang vers le cœur depuis l'aorte par la valve aortique incompétente, bien que l'utilité de certains des signes éponymes ait été remise en question. : Les phonocardiogrammes détectent l'IA en ayant une tension électrique imitant les sons émis par le cœur.

Les caractéristiques - indicatives d'une régurgitation aortique sont les suivantes :

Classification

Les séquelles hémodynamiques de l'IA dépendent de la vitesse d'apparition de l'IA. Par conséquent, peut être aiguë ou chronique comme suit :

Régurgitation aortique
  • Insuffisance aortique aiguë Dans l'IA aiguë, comme on peut le voir avec une perforation aiguë de la valve aortique due à une endocardite , il y aura une augmentation soudaine du volume de sang dans le ventricule gauche . Le ventricule est incapable de faire face au changement soudain de volume. La pression de remplissage du ventricule gauche augmentera. Cela provoque une augmentation de la pression dans l' oreillette gauche et l'individu développera un œdème pulmonaire . L'insuffisance aortique aiguë sévère est considérée comme une urgence médicale . Letaux de mortalité est élevé si l'individu ne subit pas une intervention chirurgicale immédiate pour le remplacement de la valve aortique .
L'IA aiguë se présente généralement sous la forme d'une insuffisance cardiaque congestive floride et ne présentera aucun des signes associés à l'IA chronique, car le ventricule gauche n'a pas encore développé l'hypertrophie et la dilatation excentriques qui permettent une augmentation du volume systolique, qui à son tour provoque des impulsions périphériques bondissantes. A l' auscultation , il peut y avoir un court souffle diastolique et un S 1 doux . S 1 est mou car les pressions de remplissage élevées ferment la valve mitrale en diastole .
  • Insuffisance aortique chronique Si l'individu survit au déraillement hémodynamique initial que présente l'IA aiguë, le ventricule gauche s'adapte par son hypertrophie excentriqueet sa dilatation avec une surcharge volémique compensée ultérieure. Les pressions de remplissage ventriculaire gauche reviendront à la normale et la personne n'aura plus d'insuffisance cardiaque manifeste. Dans cette phase compensée, l'individu peut être totalement asymptomatique et peut avoir une tolérance à l'effort normale. Finalement (généralement après une période de latence), le ventricule gauche deviendra décompensé et les pressions de remplissage augmenteront. Certaines personnes entrent dans cette phase de décompensation de manière asymptomatique, le traitement de l'IA implique le remplacement de la valve aortique avant cette phase de décompensation.

Traitement

L'insuffisance aortique ou la régurgitation aortique peut être traitée médicalement ou chirurgicalement, selon l'acuité de la présentation, les symptômes et les signes associés au processus pathologique et le degré de dysfonctionnement ventriculaire gauche. Un traitement chirurgical chez les patients asymptomatiques a été recommandé si la fraction d'éjection tombe à 50 % ou moins, face à une dilatation ventriculaire gauche progressive et sévère, ou avec des symptômes ou une réponse anormale à l'épreuve d'effort. Pour les deux groupes de patients, une intervention chirurgicale avant le développement d'une aggravation de la fraction d'éjection/dilatation du VG devrait réduire le risque de mort subite et est associée à une mortalité périopératoire plus faible. En outre, la chirurgie est effectuée de manière optimale immédiatement dans les cas aigus.

Traitement médical

Le losartan est un type d'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.

Le traitement médical de l'insuffisance aortique chronique stable et asymptomatique implique l'utilisation de vasodilatateurs. Des essais ont montré un bénéfice à court terme de l'utilisation d' inhibiteurs de l' ECA ou d' antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II , de la nifédipine et de l' hydralazine pour améliorer le stress de la paroi ventriculaire gauche, la fraction d'éjection et la masse. Le but de l'utilisation de ces agents pharmacologiques est de diminuer la postcharge de sorte que le ventricule gauche soit quelque peu épargné. La fraction de régurgitation peut ne pas changer de manière significative, car le gradient entre les pressions aortique et ventriculaire gauche est généralement assez faible au début du traitement. D'autres traitements médicaux plutôt conservateurs pour les cas stables et asymptomatiques comprennent un régime pauvre en sodium , des diurétiques , de la digoxine , des inhibiteurs calciques et l'évitement d' une activité très intense .

À partir de 2007, l'American Heart Association ne recommande plus d'antibiotiques pour la prophylaxie de l'endocardite avant certaines procédures chez les patients présentant une insuffisance aortique. L'antibioprophylaxie pour prévenir l'endocardite avant les procédures gastro - intestinales ou génito - urinaires n'est plus recommandée pour tout patient présentant une maladie valvulaire. Le test d'effort cardiaque est utile pour identifier les individus qui peuvent être les mieux adaptés pour une intervention chirurgicale. L'angiographie radionucléide est recommandée et utile lorsque la contrainte de la paroi systolique est calculée et combinée aux résultats.

Opération

Un traitement chirurgical de l'IA est le remplacement de la valve aortique ; il s'agit actuellement d'une procédure à cœur ouvert. En cas d' insuffisance aortique aiguë sévère, tous les individus doivent subir une intervention chirurgicale, s'il n'y a pas de contre-indications absolues (pour la chirurgie). Les personnes atteintes de bactériémie avec endocardite valvulaire aortique ne devraient pas attendre que le traitement antibiotique fasse effet, étant donné la mortalité élevée associée à l'IA aiguë. Le remplacement par une homogreffe de valve aortique doit être effectué si possible.

Indications chirurgicales de l'insuffisance aortique sévère chronique
Symptômes La fraction d'éjection Constatations supplémentaires
Présent
( NYHA II-IV)
Tout rien
Absent > 50% Épreuve d'effort anormale, dilatation sévère du VG
(diamètre ventriculaire systolique > 55 mm)
Absent <=50 % rien
Chirurgie cardiaque pour une autre cause (c.-à-d. coronaropathie , autre valvulopathie, anévrisme de l'aorte ascendante)

Pronostic

Le risque de décès chez les personnes présentant une insuffisance aortique, un ventricule dilaté, une fraction d'éjection normale qui sont asymptomatiques est d'environ 0,2 % par an. Le risque augmente si la fraction d'éjection diminue ou si la personne développe des symptômes.

Les personnes souffrant de régurgitation aortique chronique (sévère) suivent un cours qui, une fois les symptômes apparus, nécessite une intervention chirurgicale. L'IA est mortelle chez 10 à 20 % des personnes qui ne subissent pas de chirurgie pour cette affection. Le dysfonctionnement du ventricule gauche détermine dans une certaine mesure les perspectives de gravité des cas de régurgitation aortique.

Les références

Lectures complémentaires

Liens externes

Classification
Ressources externes