Mort cérébrale - Brain death

La mort cérébrale est la perte complète de la fonction cérébrale , y compris l'activité involontaire nécessaire au maintien de la vie. Il diffère de l'état végétatif persistant , dans lequel la personne est vivante et certaines fonctions autonomes subsistent. Il est également distinct d'un coma ordinaire , qu'il soit induit médicalement ou causé par une blessure et/ou une maladie, même s'il est très profond, tant qu'il reste des activités et fonctions cérébrales et corporelles ; et ce n'est pas non plus la même chose que le syndrome d'enfermement . Un diagnostic différentiel peut distinguer médicalement ces différentes conditions.

La mort cérébrale est utilisée comme indicateur de mort légale dans de nombreuses juridictions, mais elle est définie de manière incohérente et souvent confuse par le public. Diverses parties du cerveau peuvent continuer à fonctionner alors que d'autres ne le font plus, et le terme "mort cérébrale" a été utilisé pour désigner diverses combinaisons. Par exemple, bien qu'un grand dictionnaire médical considère la « mort cérébrale » comme synonyme de « mort cérébrale » (mort du cerveau ), le système MeSH ( Medical Subject Headings ) de la National Library of Medicine des États-Unis définit la mort cérébrale comme incluant le tronc cérébral . Les distinctions sont importantes sur le plan médical car, par exemple, chez une personne avec un cerveau mort mais un tronc cérébral vivant , la respiration spontanée peut se poursuivre sans aide, alors que dans la mort cérébrale entière (qui comprend la mort du tronc cérébral ), seul l' équipement de survie maintiendrait la ventilation . Dans certains pays, les patients classés en état de mort cérébrale peuvent légalement se faire retirer chirurgicalement leurs organes pour le don d'organes .

Histoire médico-légale

Les différences dans les définitions opérationnelles de la mort ont des implications médico-légales évidentes (dans la jurisprudence médicale et le droit médical ). Traditionnellement, les communautés juridique et médicale déterminaient la mort par la fin permanente de certaines fonctions corporelles dans la mort clinique , en particulier la respiration et les battements cardiaques . Avec la capacité croissante de la communauté médicale à réanimer les personnes sans respiration, sans battements cardiaques ou sans autres signes extérieurs de vie, le besoin d'une autre définition de la mort s'est fait sentir, soulevant des questions de mort légale . Cela acquis une plus grande urgence avec l'utilisation généralisée de soutien de vie des équipements et des capacités en hausse et la demande de transplantation d'organes .

Depuis les années 1960, des lois régissant la détermination du décès ont été mises en œuvre dans tous les pays qui ont des programmes actifs de transplantation d'organes. Le premier pays européen à adopter la mort cérébrale comme définition légale (ou indicateur) de la mort était la Finlande en 1971, tandis qu'aux États-Unis , l'État du Kansas avait promulgué une loi similaire plus tôt.

Un comité ad hoc de la Harvard Medical School a publié un rapport crucial en 1968 pour définir le coma irréversible . Les critères de Harvard ont progressivement fait consensus vers ce que l'on appelle aujourd'hui la mort cérébrale. À la suite de l' affaire Karen Ann Quinlan de 1976 , les législatures des États des États-Unis ont décidé d'accepter la mort cérébrale comme une indication acceptable de la mort. En 1981, une commission présidentielle a publié un rapport historique intitulé Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death , qui a rejeté l'approche « cerveau supérieur » de la mort en faveur d'une définition « du cerveau entier ». Ce rapport a constitué la base de l' Uniform Determination of Death Act , promulguée depuis dans trente-neuf États. Aujourd'hui, les communautés juridique et médicale aux États-Unis utilisent la « mort cérébrale » comme définition légale de la mort, permettant à une personne d'être déclarée légalement morte même si l'équipement de survie maintient les processus métaboliques du corps .

Au Royaume-Uni, le Royal College of Physicians a rapporté en 1995, abandonnant l'affirmation de 1979 selon laquelle les tests publiés en 1976 suffisaient pour le diagnostic de mort cérébrale et suggérant une nouvelle définition de la mort basée sur la seule perte irréversible de la fonction du tronc cérébral. Cette nouvelle définition, la perte irréversible de la capacité de conscience et de respiration spontanée, et les tests de 1976 pratiquement inchangés pour établir cet état, ont été adoptés comme base de certification de décès à des fins de transplantation d'organes dans les codes de pratique ultérieurs. L'Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) déclare que « la détermination de la mort cérébrale exige qu'il y ait un coma insensible, l'absence de réflexes du tronc cérébral et l'absence de fonction du centre respiratoire, dans le cadre clinique dans lequel ces résultats sont irréversible. En particulier, il doit exister des preuves cliniques ou neuro-imagerie définitives d'une pathologie cérébrale aiguë (par exemple, traumatisme crânien, hémorragie intracrânienne, encéphalopathie hypoxique) compatibles avec la perte irréversible de la fonction neurologique. Au Brésil, le Conseil fédéral de médecine a révisé sa réglementation en 2017, y compris « une exigence pour le patient de remplir des prérequis physiologiques spécifiques et pour le médecin de prodiguer des soins optimisés au patient avant de commencer les procédures de diagnostic de mort cérébrale et d'effectuer des tests complémentaires. , ainsi que la nécessité d'une formation spécifique pour les médecins qui font ce diagnostic."

En 2020, un panel international d'experts, le World Brain Death Project, a publié une directive qui « fournit des recommandations pour les normes cliniques minimales pour la détermination de la mort cérébrale/mort cérébrale par des critères neurologiques (BD/DNC) chez les adultes et les enfants avec des conseils clairs pour diverses circonstances cliniques. Les recommandations sont largement approuvées par la société internationale et peuvent servir à guider les sociétés professionnelles et les pays dans la révision ou le développement de protocoles et de procédures de détermination de la mort cérébrale/mort cérébrale par des critères neurologiques, conduisant à une plus grande cohérence au sein et entre les pays. »

Critères médicaux

Des mouvements naturels, également connus sous le nom de signe de Lazare ou réflexe de Lazare, peuvent se produire chez une personne en état de mort cérébrale dont les organes ont été maintenus en état de fonctionner grâce à un système de survie. Les cellules vivantes qui peuvent provoquer ces mouvements ne sont pas des cellules vivantes du cerveau ou du tronc cérébral ; ces cellules proviennent de la moelle épinière. Parfois, ces mouvements corporels peuvent provoquer de faux espoirs pour les membres de la famille.

Un individu en état de mort cérébrale ne présente aucun signe clinique de fonction cérébrale à l'examen physique . Cela ne comprend aucune réponse à la douleur et aucun réflexe des nerfs crâniens . Les réflexes comprennent la réponse pupillaire (pupilles fixes), réflexe oculo - céphalique , réflexe cornéen , pas de réponse au test de réflexe calorique , et aucune spontanées respirations .

La mort cérébrale peut parfois être difficile à différencier d'autres états médicaux tels qu'un surdosage de barbituriques , une intoxication alcoolique , un surdosage de sédatifs , une hypothermie , une hypoglycémie , un coma et des états végétatifs chroniques . Certains patients comateux peuvent récupérer au niveau de fonctionnement pré-coma ou proche du pré-coma, et certains patients présentant un dysfonctionnement neurologique sévère et irréversible conserveront néanmoins certaines fonctions cérébrales inférieures, telles que la respiration spontanée, malgré les pertes de fonctionnalité du cortex et du tronc cérébral. C'est le cas de l' anencéphalie .

L'activité électrique du cerveau peut s'arrêter complètement ou chuter à un niveau si bas qu'elle est indétectable avec la plupart des équipements. Un EEG sera donc plat, bien que cela soit parfois également observé lors d'une anesthésie profonde ou d' un arrêt cardiaque . Bien qu'aux États-Unis, un test EEG plat ne soit pas requis pour certifier le décès, il est considéré comme ayant une valeur de confirmation. Au Royaume-Uni, il n'est pas considéré comme utile car toute activité continue qu'il pourrait révéler dans les parties du cerveau situées au-dessus du tronc cérébral est considérée comme non pertinente pour le diagnostic de décès selon les critères du code de pratique.

Le diagnostic de mort cérébrale doit souvent être très rigoureux, afin d'être certain que la maladie est irréversible. Les critères légaux varient, mais nécessitent en général des examens neurologiques par deux médecins indépendants. Les examens doivent montrer une absence complète et irréversible de fonction cérébrale (fonction du tronc cérébral au Royaume-Uni) et peuvent inclure deux EEG isoélectriques (ligne plate) à 24 heures d'intervalle (moins dans les autres pays où il est admis que si la cause du dysfonctionnement est un traumatisme physique évident, il n'est pas nécessaire d'attendre aussi longtemps pour établir l'irréversibilité). Le patient doit avoir une température normale et être exempt de médicaments pouvant supprimer l'activité cérébrale si le diagnostic doit être posé sur des critères EEG.

Scanner radionucléide : Pas de flux sanguin intracrânien. Le signe « nez chaud » est affiché.

De plus, une analyse du débit sanguin cérébral par radionucléide qui montre une absence totale de débit sanguin intracrânien doit être envisagée avec d'autres examens - un gonflement temporaire du cerveau, en particulier dans les 72 premières heures, peut conduire à un test faussement positif sur un patient qui peut récupérer avec plus de temps.

L'angioscanner n'est ni un test nécessaire ni suffisant pour poser le diagnostic.

Le test de confirmation n'est nécessaire que pour les moins de 1 an. Pour les enfants et les adultes, le test est facultatif. D'autres situations nécessitant éventuellement des tests de confirmation comprennent les traumatismes faciaux graves où la détermination des réflexes du tronc cérébral sera difficile, les anomalies pupillaires préexistantes et les patients souffrant d'apnée du sommeil sévère et/ou de maladie pulmonaire. Les tests de confirmation comprennent : l'angiographie cérébrale, l'électroencéphalographie, l'échographie Doppler transcrânienne et la scintigraphie cérébrale (technétium Tc 99m examétazime). L'angiographie cérébrale est considérée comme le test de confirmation le plus sensible dans la détermination de la mort cérébrale.

Don d'organe

Alors que le diagnostic de mort cérébrale est devenu accepté comme base pour la certification du décès à des fins juridiques, il s'agit d'un état très différent de la mort biologique - l'état universellement reconnu et compris comme la mort. La fonction continue des organes vitaux dans le corps des personnes diagnostiquées en état de mort cérébrale, si la ventilation mécanique et d'autres mesures de maintien de la vie sont maintenues, offre des opportunités optimales pour leur transplantation.

Lorsque la ventilation mécanique est utilisée pour soutenir le corps d'un donneur d'organe en état de mort cérébrale en attendant une transplantation chez un receveur d'organe, la date de décès du donneur est indiquée comme la date à laquelle la mort cérébrale a été diagnostiquée.

Dans certains pays (par exemple, l' Espagne , la Finlande , le Pays de Galles , le Portugal et la France ), tout le monde est automatiquement donneur d'organes après diagnostic de décès selon des critères légalement acceptés, bien que certaines juridictions (comme Singapour , Espagne , Pays de Galles , France , République tchèque , Pologne et Portugal ) permettent de se retirer du système. Ailleurs, le consentement des membres de la famille ou des proches peut être requis pour le don d'organes. En Nouvelle-Zélande , en Australie , au Royaume-Uni (hors Pays de Galles ) et dans la plupart des États des États-Unis , il est demandé aux chauffeurs sur demande s'ils souhaitent être enregistrés en tant que donneur d'organes.

Aux États-Unis, si le patient est sur le point de mourir, l'hôpital doit informer une organisation désignée d' approvisionnement en organes (OPO) des détails et maintenir le patient pendant que le patient est évalué pour son aptitude à devenir donneur. L'OPO cherche à savoir si le défunt est enregistré en tant que donneur, ce qui sert de consentement légal ; si la personne décédée ne s'est pas inscrite ou n'a pas noté son consentement (p. ex. sur un permis de conduire) e, le BOA demandera l'autorisation au plus proche parent. Le patient est maintenu sous assistance respiratoire jusqu'à ce que les organes aient été retirés chirurgicalement. Si le patient a indiqué dans une directive préalable en matière de soins de santé qu'il ne souhaitait pas recevoir de ventilation mécanique ou a spécifié une ordonnance de ne pas réanimer et que le patient a également indiqué qu'il souhaitait faire don de ses organes, certains organes vitaux tels que le cœur et les poumons peuvent ne pas pouvoir être récupérés.

Démographie

États Unis

En 2019, aux États-Unis, plus de 3 000 morts cérébrales pédiatriques avaient été enregistrées sur un total de plus de 15 344 personnes décédées dans les unités de soins intensifs pédiatriques (USIP). Selon une étude nationale, "les évaluations de la mort cérébrale sont rarement effectuées, même dans les grandes USIP".

Voir également

Les références

Liens externes

Classification