Douleur thoracique - Chest pain

Douleur thoracique
Autres noms	Pectoralgie, stéthalgie, thoracalgie, thoracodynie
Emplacement potentiel de la douleur d'une crise cardiaque
Spécialité	La médecine d'urgence , médecine interne
Symptômes	Gêne à l'avant de la poitrine
Les types	Cardiaque , non cardiaque
Causes	Grave : syndrome coronarien aigu ( incluant crises cardiaques ), embolie pulmonaire , pneumothorax , péricardite , dissection aortique , rupture de l' œsophage Fréquent : reflux gastro-œsophagien , douleurs musculaires ou squelettiques , pneumonie , zona
Méthode de diagnostic	Antécédents médicaux, examen physique , tests médicaux
Traitement	Basé sur la cause sous-jacente
Des médicaments	Aspirine , nitroglycérine
Pronostic	Dépend de la cause sous-jacente
La fréquence	~5% des visites aux urgences

La douleur thoracique est une douleur ou un inconfort dans la poitrine , généralement à l'avant de la poitrine. Il peut être décrit comme pointu, émoussé, de pression, de lourdeur ou de compression. Les symptômes associés peuvent inclure des douleurs à l'épaule, au bras, au haut de l'abdomen ou à la mâchoire, ainsi que des nausées , des sueurs ou un essoufflement . Elle peut être divisée en douleurs cardiaques et non cardiaques. La douleur due à un flux sanguin insuffisant vers le cœur est également appelée angine de poitrine . Les diabétiques ou les personnes âgées peuvent présenter des symptômes moins clairs.

Les causes graves et relativement fréquentes incluent le syndrome coronarien aigu tel qu'une crise cardiaque (31 %), une embolie pulmonaire (2 %), un pneumothorax , une péricardite (4 %), une dissection aortique (1 %) et une rupture de l'œsophage . Les autres causes courantes incluent le reflux gastro-œsophagien (30 %), les douleurs musculaires ou squelettiques (28 %), la pneumonie (2 %), le zona (0,5 %), la pleurésie , les troubles traumatiques et anxieux . La détermination de la cause de la douleur thoracique est basée sur les antécédents médicaux d'une personne, un examen physique et d'autres tests médicaux. Environ 3% des crises cardiaques , cependant, sont initialement manquées.

La prise en charge de la douleur thoracique est basée sur la cause sous-jacente. Le traitement initial comprend souvent l' aspirine et la nitroglycérine . La réponse au traitement n'indique généralement pas si la douleur est liée au cœur. Lorsque la cause n'est pas claire, la personne peut être référée pour une évaluation plus approfondie.

Les douleurs thoraciques représentent environ 5% des problèmes présentés aux urgences . Aux États-Unis, environ 8 millions de personnes se rendent aux urgences chaque année pour des douleurs thoraciques. Parmi ceux-ci, environ 60 % sont admis soit à l'hôpital, soit dans une unité d'observation. Le coût des visites aux urgences pour des douleurs thoraciques aux États-Unis s'élève à plus de 8 milliards de dollars US par an. Les douleurs thoraciques représentent environ 0,5 % des visites des enfants aux urgences.

Signes et symptômes

La douleur thoracique peut se présenter de différentes manières selon le diagnostic sous-jacent. La douleur thoracique peut également varier d'une personne à l'autre en fonction de l'âge, du sexe, du poids et d'autres différences. La douleur thoracique peut se présenter sous la forme d'une sensation de coup de poignard, de brûlure, de douleur, d'aigu ou de pression dans la poitrine. La douleur thoracique peut également irradier ou se déplacer vers plusieurs autres zones du corps. Cela peut inclure le cou, les bras gauche ou droit, la colonne cervicale , le dos et le haut de l'abdomen . D'autres symptômes associés aux douleurs thoraciques peuvent inclure des nausées , des vomissements , des étourdissements , un essoufflement , de l' anxiété et de la transpiration . Le type, la gravité, la durée et les symptômes associés de la douleur thoracique peuvent aider à orienter le diagnostic et le traitement ultérieur.

Diagnostic différentiel

Les causes de la douleur thoracique vont de non graves à graves, voire mortelles.

Chez l'adulte, les causes les plus fréquentes de douleur thoracique sont : gastro - intestinale (42 %), coronaropathie (31 %), musculo - squelettique (28 %), péricardite (4 %) et embolie pulmonaire (2 %). D'autres causes moins fréquentes comprennent : la pneumonie, le cancer du poumon et les anévrismes de l'aorte. Les causes psychogènes de douleur thoracique peuvent inclure des attaques de panique ; cependant, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

Chez les enfants, les causes les plus fréquentes de douleurs thoraciques sont musculo - squelettiques (76-89 %), l'asthme induit par l'exercice (4-12 %), les maladies gastro - intestinales (8 %) et les causes psychogènes (4 %). Les douleurs thoraciques chez les enfants peuvent également avoir des causes congénitales.

Cardiovasculaire

Un blocage des artères coronaires peut entraîner une crise cardiaque

• Syndrome coronarien aigu
  • Angine stable ou instable
  • Infarctus du myocarde ("crise cardiaque") : les gens se plaignaient généralement d'une sensation de pression ou de compression sur la poitrine. Les autres symptômes associés sont : transpiration excessive, nausées, vomissements et faiblesse. La douleur thoracique est plus fréquemment associée à l'infarctus antérieur en raison d' une atteinte ventriculaire gauche ; l'infarctus inférieur est plus fréquemment associé à des nausées, des vomissements et une transpiration excessive dus à une irritation du nerf vague ; l'infarctus latéral est associé à une douleur au bras gauche.
• Angine de Prinzmetal : La douleur thoracique est causée par un vasospasme coronarien . Plus fréquent chez les femmes de moins de 50 ans. La personne se plaint généralement de douleurs thoraciques au repos. Il peut survenir tôt le matin, ce qui réveille la personne du sommeil.
• Consommation de cocaïne : cette affection est suspectée lorsqu'une personne présentant peu ou pas de risque d' artériosclérose présente une douleur thoracique non traumatique. L'ingestion de cocaïne peut provoquer une vasoconstriction des artères coronaires, produisant ainsi une douleur thoracique semblable à une crise cardiaque. Les symptômes peuvent apparaître dans l'heure suivant la consommation de cocaïne.
• Sténose aortique : Cette affection survient lorsque la personne a une valve bicuspide congénitale sous-jacente , une sclérose aortique ou des antécédents de rhumatisme articulaire aigu . La douleur thoracique survient généralement pendant l'activité physique. La syncope est un symptôme tardif. Des signes et symptômes d'insuffisance cardiaque peuvent également être présents. À l' auscultation , un fort souffle systolique d' éjection peut être mieux entendu au niveau du deuxième espace intercostal droit et irradie vers l'artère carotide du cou. La division du deuxième bruit cardiaque est entendue dans les sténoses sévères.
• Cardiomyopathie hypertrophique : C'est l'hypertrophie de la cloison interventriculaire qui provoque une obstruction de l'écoulement du ventricule gauche. La dyspnée et les douleurs thoraciques surviennent fréquemment au cours des activités quotidiennes. Parfois, une syncope (évanouissement) peut survenir. À l'examen physique, les résultats significatifs incluent : un souffle systolique fort et une triple impulsion apicale palpable due à un quatrième bruit cardiaque présystolique palpable .
• La dissection aortique est caractérisée par une douleur thoracique intense qui irradie le dos. Il est généralement associé au syndrome de Marfan et à l' hypertension . A l'examen, un souffle d'insuffisance aortique peut être entendu avec des pouls radiaux inégaux.
• Péricardite : Cette affection peut être le résultat d'une infection virale telle que le virus coxsackie et l' échovirus , la tuberculose, une maladie auto-immune, l'urémie et après un infarctus du myocarde ( syndrome de Dressler ). La douleur thoracique est souvent de nature pleurétique (associée à la respiration) qui est aggravée en position couchée et soulagée en position assise en avant, parfois accompagnée de fièvre. A l'auscultation, un frottement péricardique peut être entendu.
• Tamponnade cardiaque
• Arythmie : La fibrillation auriculaire et un certain nombre d'autres arythmies peuvent provoquer des douleurs thoraciques.
• Myocardite
• Syndrome de prolapsus de la valve mitrale : Les personnes atteintes sont généralement des femmes minces présentant une douleur thoracique aiguë, localisée à l'apex et soulagée en position couchée. Les autres symptômes incluent : essoufflement, fatigue et palpitations. A l'auscultation, un clic mésosystolique suivi d'un souffle systolique tardif peut être entendu, plus fort lorsque la personne est en position debout.
• Anévrisme de l'aorte

Respiratoire

• L'asthme est une maladie inflammatoire à long terme courante des voies respiratoires des poumons. Elle se caractérise par des symptômes variables et récurrents, une obstruction réversible des voies respiratoires et un bronchospasme. Les symptômes comprennent des épisodes de respiration sifflante, de toux, d'oppression thoracique et d'essoufflement. La douleur thoracique survient généralement lors d'une activité intense ou d'un exercice intense.
• Bronchite
• Embolie pulmonaire : les signes et symptômes courants sont un essoufflement, une douleur thoracique pleurétique, du sang dans les expectorations pendant la toux et un gonflement des membres inférieurs. Les facteurs de risque comprennent : une intervention chirurgicale récente, une tumeur maligne et un état alité. La source de l' embolie provient généralement d' une thromboembolie veineuse .
• Pneumonie
• Hémothorax
• Pneumothorax : Les personnes qui présentent un risque plus élevé de développer un pneumothorax sont des hommes fumeurs de grande taille et minces qui ont eu des maladies pulmonaires sous-jacentes telles que l' emphysème . Les personnes touchées peuvent avoir une douleur thoracique aiguë qui irradie à l'épaule du même côté. L'examen physique a révélé des bruits respiratoires absents et une hyperrésonance du côté affecté de la poitrine.
• Pleurésie
• Tuberculose
• Trachéite
• Cancer du poumon

Gastro-intestinal

Le reflux gastro-œsophagien est une cause fréquente de douleur thoracique chez l'adulte

• Reflux gastro-œsophagien : La douleur est aggravée en position couchée ou après les repas. Les gens peuvent décrire cela comme des brûlures d'estomac . En outre, ils peuvent également se plaindre de goûter le contenu amer de l'estomac.
• Achalasie , œsophage casse - noix et autres troubles de la motilité de l' œsophage
• Spasme œsophagien diffus : Contrairement à la douleur thoracique cardiaque, la douleur œsophagienne n'est pas liée à l'activité. La douleur est généralement associée à la déglutition d'eau chaude ou froide.
• Rupture de l'œsophage : Les personnes touchées se plaignent généralement de douleurs soudaines, intenses et constantes qui partent du cou jusqu'à la partie supérieure de l'abdomen. La douleur est aggravée par la déglutition. À l'examen, un gonflement du cou et des crépitations peuvent être ressentis en raison de l'emphysème sous-cutané, car de l'air libre pénètre de l'œsophage dans le tissu sous-cutané .
• Oesophagite : Il existe de nombreuses causes d'oesophagite. L'œsophagite causée par Candida albicans se trouve généralement chez les patients atteints de chimiothérapie ou de VIH. Les médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l' alendronate peuvent induire une œsophagite s'ils ne sont pas avalés correctement.
• Dyspepsie fonctionnelle
• Hernie hiatale
• sophage Jackhammer (péristaltisme hypercontractile) : spasme musculaire intense de l'œsophage de longue durée.
• Cholécystite aiguë : Caractérisée par un signe de Murphy positif où la personne a un arrêt de l' inhalation lorsque le médecin place son doigt au niveau de la région sous-costale droite de l'abdomen.
• Pancréatite aiguë : Des antécédents de consommation excessive d'alcool , de lithiase biliaire (calculs dans la vésicule biliaire) et d' hypertriglycéridémie sont des facteurs de risque de pancréatite. C'est une douleur constante et ennuyeuse dans le haut de l'abdomen.
• Ulcère gastroduodénal perforé : Apparition soudaine d'une douleur intense dans la partie supérieure de l'abdomen qui évolue plus tard en péritonite (inflammation des tissus qui tapissent les organes abdominaux).
• Gastrite aiguë

Paroi thoracique

• Costochondrite ou syndrome de Tietze : Une inflammation d'une jonction costochondrale. Tout mouvement ou palpation de la poitrine peut reproduire les symptômes.
• Problème de nerf spinal
• Fibromyalgie
• Problèmes de paroi thoracique
• Radiculopathie
• Syndrome de capture précordiale : Une autre forme bénigne et inoffensive d'une douleur thoracique aiguë et localisée souvent confondue avec une maladie cardiaque.
• sein conditions
• Zona (zona): Il est généralement décrit comme une sensation de brûlure sur la poitrine dans une distribution dermatome unilatérale . Cependant, le diagnostic peut être difficile car la douleur apparaît généralement avant que l'éruption cutanée caractéristique ne soit visible.
• Tuberculose
• Arthrose
• Maladie de Bornholm
• Fracture des côtes

Psychologique

• Attaque de panique : La douleur thoracique est un symptôme courant des attaques de panique, avec jusqu'à 78% des personnes décrivant une douleur thoracique avec leurs pires attaques de panique. Dans l'ensemble, la douleur thoracique est un symptôme de jusqu'à 48 % des attaques de panique soudaines et de 10 % des attaques de panique progressives.
• Anxiété
• Dépression clinique
• Trouble de somatisation
• Hypocondrie

Autres

• Le syndrome d'hyperventilation se manifeste souvent par une douleur thoracique et une sensation de picotement au bout des doigts et autour de la bouche.
• Le syndrome de Da costa
• Empoisonnement au monoxyde de carbone
• Sarcoïdose
• Empoisonnement au plomb
• Disque intervertébral prolabé
• Syndrome du défilé thoracique
• Effet indésirable de certains médicaments

Approche diagnostique

Prise d'histoire

Connaître les facteurs de risque d'une personne peut être extrêmement utile pour éliminer ou éliminer les causes graves de douleur thoracique. Par exemple, la crise cardiaque et la dissection de l'aorte thoracique sont très rares chez les personnes en bonne santé de moins de 30 ans, mais significativement plus fréquentes chez les personnes présentant des facteurs de risque importants, tels qu'un âge avancé, le tabagisme, l' hypertension , le diabète , des antécédents de maladie coronarienne ou d' accident vasculaire cérébral , des antécédents familiaux positifs ( athérosclérose prématurée , troubles du cholestérol , crise cardiaque à un âge précoce) et d'autres facteurs de risque. La douleur thoracique qui irradie l'une ou les deux épaules ou les bras, douleur thoracique qui se produit avec l' activité physique, la douleur thoracique associée à des nausées ou des vomissements, des douleurs thoraciques accompagnées de diaphoresis ou la transpiration, ou une douleur thoracique décrite comme « pression », a une plus grande probabilité de étant liée à un syndrome coronarien aigu ou à un apport sanguin insuffisant au muscle cardiaque, mais même sans ces symptômes, une douleur thoracique peut être un signe de syndrome coronarien aigu . D'autres indices dans l'histoire peuvent aider à réduire la suspicion d'infarctus du myocarde. Il s'agit notamment des douleurs thoraciques décrites comme « vives » ou « en coup de couteau », des douleurs thoraciques de nature positionnelle ou pleurétique et des douleurs thoraciques qui peuvent être reproduites à la palpation. Cependant, des symptômes atypiques et typiques du syndrome coronarien aigu peuvent survenir et, en général, les antécédents ne peuvent suffire à exclure le diagnostic de syndrome coronarien aigu. Dans certains cas, la douleur thoracique peut même ne pas être le symptôme d'un événement cardiaque aigu. On estime que 33 % des personnes souffrant d'infarctus du myocarde aux États-Unis ne présentent pas de douleur thoracique et entraînent une mortalité significativement plus élevée en raison d'un traitement retardé.

Examen physique

Des antécédents médicaux et un examen physique minutieux sont essentiels pour séparer les causes de maladie dangereuses des causes insignifiantes, et la gestion des douleurs thoraciques peut être effectuée dans des unités spécialisées (appelées unités d'évaluation médicale ) pour concentrer les investigations. Parfois, des signes médicaux invisibles orienteront le diagnostic vers des causes particulières, comme le signe de Levine dans l'ischémie cardiaque . Cependant, dans le cas du syndrome coronarien aigu , un troisième bruit cardiaque , une diaphorèse et une hypotension sont les résultats d'examen physique les plus fortement associés. Cependant ces signes sont limités dans leur valeur pronostique et diagnostique. D'autres résultats de l'examen physique suggérant une douleur thoracique cardiaque peuvent inclure une hypertension , une tachycardie , une bradycardie et de nouveaux souffles cardiaques . Une douleur thoracique reproductible lors de l'examen physique avec contact avec la paroi thoracique est plus révélatrice d'une douleur thoracique non cardiaque, mais ne peut toujours pas exclure complètement un syndrome coronarien aigu. Pour cette raison, en général, des tests supplémentaires sont nécessaires pour établir le diagnostic.

Au service des urgences, l'approche typique de la douleur thoracique consiste à éliminer les causes les plus dangereuses : crise cardiaque , embolie pulmonaire , dissection de l'aorte thoracique , rupture de l'œsophage , pneumothorax sous tension et tamponnade cardiaque . Par élimination ou confirmation des causes les plus graves, un diagnostic de l'origine de la douleur peut être posé. Souvent, aucune cause précise ne sera trouvée et une assurance est alors fournie.

Scores de risque

Le score du Registre mondial des événements coronariens aigus et la thrombose dans l'infarctus du myocarde effectués au moment de l'admission peuvent aider à stratifier les personnes en groupes à risque faible, intermédiaire et élevé de syndrome coronarien aigu. Cependant, ces scores ne fournissent pas de directives de gestion pour les personnes stratifiées en fonction des risques.

Le score HEART classe les personnes en groupes à faible risque et à haut risque et recommande soit la sortie, soit l'admission en fonction du score.

Note cumulée :

• 0-3 : 2,5 % de risque d'événement cardiaque indésirable. Le patient peut sortir avec un suivi.
• 4-6 : 20,3 % de risque d'événement cardiaque indésirable. Les patients doivent être admis à l'hôpital pour les tendances de la troponine et les tests de provocation.
• ≥7 : 72,7% de risque d'événement cardiaque indésirable, suggérant des mesures invasives précoces avec ces patients et une coordination étroite avec la cardiologie des patients hospitalisés.

Si un syndrome coronarien aigu (« crise cardiaque ») est suspecté, de nombreuses personnes sont admises brièvement pour observation, ECG séquentiel et mesure des enzymes cardiaques dans le sang au fil du temps. À l'occasion, d'autres tests de suivi peuvent déterminer la cause.

Tests médicaux

Sur la base de ce qui précède, un certain nombre de tests peuvent être commandés :

• Un électrocardiogramme (ECG)
• Une radiographie thoracique ou des radiographies thoraciques sont fréquemment effectuées
• L'échocardiographie peut être utile chez les patients présentant une maladie cardiaque connue ou une dissection aortique
• La tomodensitométrie est utilisée dans le diagnostic de la dissection aortique
• Scintigraphie V/Q ou angiographie pulmonaire CT (quand une embolie pulmonaire est suspectée)
• Tests sanguins:
  • Troponine I ou T (pour indiquer des dommages myocardiques )
  • Numération globulaire complète
  • Électrolytes et fonction rénale ( créatinine )
  • Des enzymes hépatiques
  • Créatine kinase (et fraction CK-MB dans de nombreux hôpitaux)
  • D-dimères (lorsque la suspicion d' embolie pulmonaire est présente mais faible)
  • lipase sérique pour exclure la pancréatite aiguë

La gestion

La prise en charge de la douleur thoracique varie selon la cause sous-jacente de la douleur et le stade des soins.

Soins préhospitaliers

La douleur thoracique est un symptôme courant rencontré par les services médicaux d'urgence . L'aspirine augmente la survie chez les personnes atteintes du syndrome coronarien aigu et il est raisonnable que les répartiteurs des SMU la recommandent chez les personnes sans saignement grave récent. Un supplément d'oxygène était utilisé dans le passé pour la plupart des personnes souffrant de douleurs thoraciques, mais il n'est pas nécessaire à moins que les saturations en oxygène soient inférieures à 94 % ou qu'il y ait des signes de détresse respiratoire . Entonox est fréquemment utilisé par le personnel EMS dans l'environnement préhospitalier. Cependant, il existe peu de preuves de son efficacité.

Soins hospitaliers

Les soins hospitaliers de la douleur thoracique commencent par un examen initial des signes vitaux , des voies respiratoires et de la respiration d'une personne , ainsi que de son niveau de conscience . Cela peut également inclure la fixation de dérivations ECG , de moniteurs cardiaques , de lignes intraveineuses et d'autres dispositifs médicaux en fonction de l'évaluation initiale. Après évaluation des antécédents d'une personne, des facteurs de risque, de l'examen physique, des tests de laboratoire et de l'imagerie, la prise en charge commence en fonction des diagnostics suspectés. Selon le diagnostic, une personne peut être placée dans l' unité de soins intensifs , admise à l'hôpital ou traitée en ambulatoire . Pour les personnes suspectées de douleur thoracique cardiaque ou de syndrome coronarien aigu , ou d'autres diagnostics émergents tels qu'un pneumothorax , une embolie pulmonaire ou une dissection aortique , l'hospitalisation est le plus souvent recommandée pour un traitement ultérieur.

Soins ambulatoires

Pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques non cardiaques, la thérapie cognitivo-comportementale peut être utile en ambulatoire. Une revue Cochrane de 2015 a révélé que la thérapie cognitivo-comportementale pouvait réduire la fréquence des épisodes de douleur thoracique au cours des trois premiers mois suivant le traitement. Pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques dues au reflux gastro-œsophagien , un inhibiteur de la pompe à protons s'est avéré être le traitement le plus efficace. Cependant, il a été démontré que le traitement avec des inhibiteurs de la pompe à protons n'est pas meilleur que le placebo chez les personnes souffrant de douleurs thoraciques non cardiaques non causées par le reflux gastro-œsophagien. Pour les causes musculo-squelettiques de douleur thoracique, une thérapie par manipulation ou une thérapie chiropratique , l' acupuncture ou une recommandation d'exercice accru sont souvent utilisées comme traitement. Des études ont montré des résultats contradictoires sur l'efficacité de ces traitements. Une thérapie combinée d' anti-inflammatoires non stéroïdiens et de thérapie de manipulation avec des exercices à domicile s'est avérée la plus efficace dans le traitement des douleurs thoraciques musculo-squelettiques.

Épidémiologie

La douleur thoracique est un problème de présentation courant . La douleur thoracique globale est responsable d'environ 6% de toutes les visites aux services d'urgence aux États-Unis et est la raison la plus courante d'hospitalisation. La douleur thoracique est également très courante dans les cliniques de soins primaires , représentant 1 à 3 % de toutes les visites. Le taux de visites aux services d'urgence aux États-Unis pour des douleurs thoraciques a diminué de 10 % entre 1999 et 2008, mais une augmentation subséquente de 13 % a été observée entre 2006 et 2011. Moins de 20 % de tous les cas d'admissions pour douleur thoracique sont dus à une maladie coronarienne. Le taux de douleur thoracique en tant que symptôme du syndrome coronarien aigu varie selon les populations en fonction de l'âge, du sexe et des conditions médicales antérieures . En général, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de présenter sans douleur thoracique (49 % contre 38 %) en cas d'infarctus du myocarde.

Les références

Liens externes