Tube thoracique - Chest tube

Tube thoracique
L'extrémité libre du dispositif de drainage thoracique est généralement fixée à un joint sous-marin, en dessous du niveau de la poitrine. Cela permet à l'air ou au liquide de s'échapper de l'espace pleural et empêche tout retour dans la poitrine.
Autres noms	Drain intercostal
Spécialité	pneumologie
CIM-9-CM	34.04
Engrener	D013907
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Un tube de poitrine ( de drain thoracique , cathéter thoracique , le tube thoracotomie , ou vidange intercostal ) est un tube en plastique flexible qui est inséré à travers la paroi thoracique et dans la cavité pleurale ou médiastin . Il est utilisé pour éliminer l'air ( pneumothorax ), le liquide ( épanchement pleural , sang , chyle ) ou le pus ( empyème ) de l'espace intrathoracique. Il est également connu sous le nom de drain Bülau ou de cathéter intercostal.

Le concept de drainage thoracique a été préconisé pour la première fois par Hippocrate lorsqu'il a décrit le traitement de l' empyème par incision, cautérisation et insertion de tubes métalliques. Cependant, la technique n'a pas été largement utilisée jusqu'à l'épidémie de grippe de 1918 pour drainer l'empyème post-pneumonique, qui a été documenté pour la première fois par le Dr C. Pope, sur « Joel », un nourrisson de 22 mois. L'utilisation de drains thoraciques dans les soins thoraciques postopératoires a été signalée en 1922, et ils ont été régulièrement utilisés après une thoracotomie pendant la Seconde Guerre mondiale , bien qu'ils n'aient pas été systématiquement utilisés pour les thoracostomies d'urgence à la suite d'un traumatisme aigu jusqu'à la guerre de Corée .

Utilisations médicales

Pneumothorax gauche (côté droit de l'image) sur un scanner du thorax avec drain thoracique en place.

• Pneumothorax : accumulation d' air ou de gaz dans l'espace pleural
• Épanchement pleural : accumulation de liquide dans l'espace pleural
  • Chylothorax : une collection de lymphe dans l'espace pleural
  • Empyème : une infection pyogène de l'espace pleural
  • Hémothorax : accumulation de sang dans l'espace pleural
  • Hydrothorax : accumulation de liquide séreux dans l'espace pleural
  • Urinothorax : accumulation d' urine dans l'espace pleural

Contre-indications

Les contre-indications à la pose d'un drain thoracique comprennent la coagulopathie réfractaire et la présence d'une hernie diaphragmatique, ainsi que l'hydrothorax hépatique. Les contre-indications supplémentaires incluent les cicatrices dans l'espace pleural (adhérences).

Complications

La complication la plus courante d'un drain thoracique est l'obstruction du drain thoracique. Le colmatage du drain thoracique est largement reconnu dans les enquêtes publiées auprès des chirurgiens et des infirmières. Dans une étude, 100 % avaient vu un colmatage du drain thoracique et une majorité avait vu des résultats défavorables pour les patients du fait de l'obstruction du drain thoracique. Dans une étude observationnelle prospective, plus de 36 % des patients ont présenté une obstruction du drain thoracique après une chirurgie cardiaque. L'obstruction du tube thoracique peut entraîner une rétention de sang autour du cœur et des poumons, ce qui peut contribuer à des complications et augmenter la mortalité. Si un drain thoracique se bouche alors que le patient saigne encore, il peut devenir hypotensif à cause de la tamponnade ou développer un hémothorax important. S'il n'y en a pas assez pour provoquer une compression mécanique du cœur ou des poumons, la réponse inflammatoire résultante du sang retenu peut entraîner des épanchements pleuraux et péricardiques et contribuer au déclenchement d'une fibrillation auriculaire postopératoire chez les individus sensibles.

Une complication fréquente après une chirurgie thoracique qui survient chez 30 à 50 % des patients sont les fuites d'air. Si un drain thoracique se bouche en cas de fuite d'air, le patient développera un pneumothorax. Cela peut mettre la vie en danger. Ici, les systèmes de drainage thoracique numériques peuvent fournir des informations en temps réel car ils surveillent en permanence la pression intra-pleurale et le débit de fuite d'air. Il est impératif pour l'équipe qui s'occupe du patient au début de la période postopératoire de rester vigilant quant à l'obstruction du drain thoracique.

Les complications majeures de l'insertion comprennent l' hémorragie , l' infection et la réexpansion de l'œdème pulmonaire . Des lésions du foie , de la rate ou du diaphragme sont possibles si le tube est placé en dessous de la cavité pleurale. Des blessures à l' aorte thoracique et au cœur peuvent également survenir.

Lorsque des drains thoraciques sont placés en raison d'un traumatisme contondant ou pénétrant, les antibiotiques diminuent les risques de complications infectieuses.

Les complications mineures comprennent un hématome ou un sérome sous - cutané , de l'anxiété, un essoufflement et une toux (après avoir retiré un grand volume de liquide). Dans la plupart des cas, la douleur liée au drain thoracique disparaît après le retrait du drain thoracique, cependant, la douleur chronique liée à la cicatrisation induite par le drain thoracique de l'espace intercostal n'est pas rare.

L'emphysème sous-cutané indique une contre-pression créée par de l'air non drainé, souvent causée par un drain thoracique bouché ou une pression négative insuffisante. Si un patient souffre d'emphysème sous-cutané, il est probable que son drain thoracique ne se vide pas et il faut envisager de le déboucher ou de placer un autre tube afin que l'air s'échappant des poumons puisse être correctement drainé.

Dispositif

Caractéristiques

Taille du drain thoracique :
Mâle adulte = 28–32 Fr
Pp Femelle adulte = 28 Fr
Enfant = 18 Fr
Nouveau-né = 12-14 Fr

Trous de drainage du drain thoracique

Les drains thoraciques sont généralement fabriqués à partir de plastiques transparents comme le PVC et le silicone souple . Les drains thoraciques sont fabriqués dans une gamme de tailles mesurées par leur diamètre externe de 6 Fr à 40 Fr. Les drains thoraciques, comme la plupart des cathéters, sont mesurés à l'échelle française des cathéters . Pour les adultes, 20 Fr à 40 Fr (diamètre extérieur de 6,7 à 13,3 mm) sont couramment utilisés, et 6 Fr à 26 Fr pour les enfants. Les drains thoraciques conventionnels comportent de multiples fenestrations de drainage dans la section du tube qui se trouve à l'intérieur du patient, ainsi que des marqueurs de distance le long du tube et une bande radio-opaque qui délimite le premier trou de drainage. Les drains thoraciques sont également fournis dans des configurations à angle droit, trocart, évasée et conique pour différents besoins de drainage. De plus, certains drains thoraciques sont recouverts d' héparine pour aider à prévenir la formation de thrombus, bien que l'effet de ceci soit contesté.

Le drain thoracique a un trou d'extrémité (proximal, vers le patient) et une série de trous latéraux. Le nombre de trous latéraux est généralement de 6 sur la plupart des drains thoraciques. La longueur de tube qui a des trous latéraux est la longueur de drainage efficace (EDL). Dans les drains thoraciques conçus pour la chirurgie cardiaque pédiatrique, l'EDL est plus courte, généralement en n'ayant que 4 trous latéraux.

Les drains thoraciques à canal, également appelés drains Blake, sont des drains dits silastiques en silicone et comportent des cannelures ouvertes qui résident à l'intérieur du patient. On pense que le drainage est réalisé par action capillaire, permettant aux fluides de traverser les rainures ouvertes dans une section transversale fermée, qui contient le fluide et lui permet d'être aspiré à travers le tube. Bien que ces drains thoraciques soient plus chers que les drains conventionnels, ils sont théoriquement moins douloureux.

Système de drainage thoracique

Système électronique portable

Schéma du système de drainage du drain thoracique, avec les pièces étiquetées en

Un système de drainage thoracique est généralement utilisé pour recueillir le drainage thoracique (air, sang, épanchements). Le plus souvent, les systèmes de drainage utilisent trois chambres qui sont basées sur le système à trois bouteilles. La première chambre permet de collecter le fluide évacué du thorax. La deuxième chambre fonctionne comme un "joint d'eau", qui agit comme une valve unidirectionnelle permettant au gaz de s'échapper, mais pas de rentrer dans la poitrine. Le bouillonnement d'air à travers la chambre d'étanchéité à l'eau est habituel lorsque le patient tousse ou expire, mais peut indiquer, si elle est continue, une fuite pleurale ou systémique qui doit être évaluée de manière critique. Cela peut également indiquer une fuite d'air du poumon. La troisième chambre est la chambre de contrôle d'aspiration. La hauteur de l'eau dans cette chambre régule la pression négative appliquée au système. Un léger bouillonnement dans la colonne d'eau minimise l'évaporation du fluide et indique que l'aspiration est réglée à la hauteur de la colonne d'eau. De cette façon, une aspiration accrue de la paroi n'augmente pas la pression négative du système. Les systèmes de drainage plus récents éliminent le joint hydraulique à l'aide d'un clapet anti-retour mécanique, et certains utilisent également un régulateur mécanique pour réguler la pression d'aspiration. Les systèmes qui utilisent les deux sont appelés systèmes « secs », tandis que les systèmes qui retiennent l'étanchéité à l'eau mais utilisent un régulateur mécanique sont appelés systèmes « humide-sec ». Les systèmes qui utilisent un joint hydraulique et un régulateur de colonne d'eau sont appelés systèmes « humides ». Les systèmes secs sont avantageux car les renversements des systèmes humides peuvent se répandre et se mélanger avec du sang, ce qui oblige le remplacement du système. Même les systèmes les plus récents sont plus petits et plus ambulatoires, de sorte que le patient peut être renvoyé chez lui pour un drainage si cela est indiqué.

Plus récemment, des systèmes de drainage thoracique numériques ou électroniques ont été introduits. Un moteur embarqué est utilisé comme source de vide avec une cartouche de contrôle d'aspiration intégrée et un joint hydraulique. Ces systèmes surveillent le patient et alertent si les données mesurées sont hors de portée. Grâce au contrôle numérique de la pression négative, le système est capable de quantifier objectivement la présence d'une fuite pleurale ou systémique. Les systèmes de drainage numériques permettent aux cliniciens de mobiliser les patients tôt, même pour ceux qui ont une aspiration continue, ce qui est difficile à accomplir avec le système de joint hydraulique traditionnel sous aspiration. Des données cliniques récemment publiées indiquent que l'application de tels systèmes peut également conduire à une réduction des complications.

Technique

Thoracostomie

La technique d'insertion pour le drainage pleural d'urgence est décrite en détail dans un article du NEJM . L'extrémité libre du tube est généralement attachée à un joint sous-marin, en dessous du niveau de la poitrine. Cela permet à l'air ou au liquide de s'échapper de l'espace pleural et empêche tout retour dans la poitrine. Alternativement, le tube peut être attaché à une valve à flottement . Cela permet aux patients atteints de pneumothorax de rester plus mobiles.

La British Thoracic Society recommande que le tube soit inséré dans une zone décrite comme la « zone de sécurité », une région délimitée par : le bord latéral du grand pectoral, une ligne horizontale inférieure à l'aisselle, le bord antérieur du grand dorsal et une ligne horizontale supérieure au mamelon. Plus précisément, le tube est inséré dans le cinquième espace intercostal légèrement en avant de la ligne axillaire médiane.

Les drains thoraciques sont généralement insérés sous anesthésie locale . La peau de la zone d'insertion est d'abord nettoyée avec une solution antiseptique , telle que de l'iode, avant de placer des champs stériles autour de la zone. L'anesthésique local est injecté dans la peau et jusqu'au muscle, et une fois la zone engourdie, une petite incision est pratiquée dans la peau et un passage fait à travers la peau et le muscle dans la poitrine. Le tube est placé à travers ce passage. Si nécessaire, les patients peuvent recevoir des analgésiques supplémentaires pour la procédure. Une fois le tube en place, il est suturé à la peau pour l'empêcher de tomber et un pansement est appliqué sur la zone. Une fois le drain en place, une radiographie thoracique sera prise pour vérifier l'emplacement du drain. Le tube reste en place aussi longtemps qu'il y a de l'air ou du liquide à éliminer, ou qu'il y a un risque d'accumulation d'air.

Les drains thoraciques peuvent également être placés à l'aide d'un trocart, qui est une barre métallique pointue utilisée pour guider le tube à travers la paroi thoracique. Cette méthode est moins populaire en raison d'un risque accru de lésion pulmonaire iatrogène. Le placement utilisant la technique de Seldinger , dans laquelle un fil-guide émoussé est passé à travers une aiguille (sur laquelle le drain thoracique est ensuite inséré) a été décrit.

Des protocoles visant à maintenir la perméabilité du drain thoracique en empêchant l'obstruction du drain thoracique sont nécessaires.

Drainage postopératoire

La technique de pose pour le drainage postopératoire (ex : chirurgie cardiaque ) diffère de la technique utilisée pour les situations d'urgence. À la fin des procédures cardiaques ouvertes, les drains thoraciques sont placés à travers des incisions séparées, généralement près de la face inférieure de l'incision de sternotomie. Dans certains cas, plusieurs drains peuvent être utilisés pour évacuer les espaces médiastinaux, péricardiques et pleuraux. Les trous de drainage sont placés à l'intérieur du patient et le drain thoracique est passé à travers l'incision. Une fois le tube en place, il est suturé à la peau pour empêcher tout mouvement. Le drain thoracique est ensuite connecté à la cartouche de drainage à l'aide de tubes et de connecteurs supplémentaires et connecté à une source d'aspiration, généralement régulée à -20 cm d'eau.

Pansements

Après la suture, des pansements sont appliqués pour des raisons d'hygiène couvrant la plaie. Tout d'abord, une compresse à fente en Y est utilisée autour du tube. Deuxièmement, une compresse (10 x 10 cm) est placée sur le dessus et enfin un pansement adhésif est ajouté de manière à éviter la tension. Une rêne de bride est recommandée pour fixer le tube à la peau. Ce pont de ruban empêchera le tube de reculer et la possibilité de provoquer un colmatage. Il prévient également la douleur car il réduit la tension sur le point de fixation. Alternativement, un grand pansement adhésif qui fonctionne comme un pont de ruban peut être utilisé.

La gestion

Les drains thoraciques doivent être exempts de boucles dépendantes, de plis et d'obstructions qui peuvent empêcher le drainage. En général, les drains thoraciques ne sont pas clampés, sauf pendant l'insertion, le retrait ou lors du diagnostic de fuites d'air.

L'obstruction du tube thoracique par des caillots sanguins de matière fibrineuse est courante. Lorsque cela se produit, il peut en résulter une rétention de sang autour du cœur ou des poumons pouvant entraîner des complications telles qu'un hématome à drainer, des épanchements, un empyème ou, à long terme, un fibrothorax. Il est donc essentiel de maintenir la perméabilité du drain thoracique. La manipulation manuelle, souvent appelée traite, décapage, pliage en éventail ou tapotement, des drains thoraciques est couramment effectuée pour dégager les obstructions des drains thoraciques. Cependant, ces approches sont controversées. Aucune preuve concluante n'a démontré que l'une de ces techniques est plus efficace que les autres, et aucune méthode n'a montré qu'elle améliore le drainage du drain thoracique. De plus, la manipulation du drain thoracique s'est avérée augmenter la pression négative, ce qui peut être préjudiciable et douloureux pour le patient. Pour ces raisons, de nombreux hôpitaux n'autorisent pas ces types de manipulations manuelles des tubes.

Une option est le dégagement actif du drain thoracique sans briser le champ stérile. Selon un consensus de plusieurs experts en chirurgie cardiaque, anesthésie et soins intensifs en 2019, les directives ERAS pour les soins périopératoires recommandent un dégagement actif des drains thoraciques pour prévenir la rétention de sang et d'autres complications. Cela a reçu une cote IB-NR, ce qui signifie qu'il doit être effectué systématiquement. Les efforts de fortune tels que le nettoyage du drain thoracique ouvert qui consiste à briser l'environnement stérile séparant le drain thoracique du tube de drainage pour l'aspirer ne doivent pas être effectués (classe III, A).

Côté de placement

En décembre 2018, l' European Respiratory Journal a publié des correspondances qui soulèvent la possibilité d'améliorer la mobilité ainsi que les résultats des patients en plaçant un drain thoracique de manière plus optimale.

Les références

Lectures complémentaires

Liens externes

• Médias liés au drain thoracique sur Wikimedia Commons