La maladie coeliaque - Coeliac disease
La maladie cœliaque ou maladie cœliaque est une maladie auto - immune à long terme , affectant principalement l' intestin grêle , où les individus développent une intolérance à la gliadine , présente dans les aliments contenant du gluten tels que le blé, le seigle et l'orge. Les symptômes classiques incluent des problèmes gastro-intestinaux tels que diarrhée chronique , distension abdominale , malabsorption , perte d'appétit et, chez les enfants , une croissance insuffisante . Cela commence souvent entre six mois et deux ans. Les symptômes non classiques sont plus fréquents, en particulier chez les personnes de plus de deux ans. Il peut y avoir des symptômes gastro-intestinaux légers ou absents, un grand nombre de symptômes impliquant n'importe quelle partie du corps ou aucun symptôme évident. La maladie cœliaque a été décrite pour la première fois dans l'enfance; cependant, il peut se développer à tout âge. Il est associé à d'autres maladies auto-immunes , telles que le diabète sucré de type 1 et la thyroïdite de Hashimoto , entre autres.
La maladie cœliaque est causée par une réaction au gluten , un groupe de diverses protéines présentes dans le blé et dans d'autres céréales comme l' orge et le seigle . Des quantités modérées d' avoine , exemptes de contamination par d'autres céréales contenant du gluten, sont généralement tolérées. L'apparition de problèmes peut dépendre de la variété d'avoine. Elle survient chez les personnes génétiquement prédisposées . Lors d'une exposition au gluten, une réponse immunitaire anormale peut conduire à la production de plusieurs auto - anticorps différents qui peuvent affecter un certain nombre d' organes différents . Dans l'intestin grêle, cela provoque une réaction inflammatoire et peut produire un raccourcissement des villosités qui tapissent l'intestin grêle ( atrophie villositaire ). Cela affecte l'absorption des nutriments, conduisant fréquemment à l' anémie .
Le diagnostic repose généralement sur une combinaison de tests d'anticorps sanguins et de biopsies intestinales , aidés par des tests génétiques spécifiques . Le diagnostic n'est pas toujours simple. Environ 10 % du temps, les auto-anticorps dans le sang sont négatifs et de nombreuses personnes n'ont que des changements intestinaux mineurs avec des villosités normales. Les personnes peuvent présenter des symptômes graves et elles peuvent faire l'objet d'une enquête pendant des années avant qu'un diagnostic ne soit posé. De plus en plus, le diagnostic est posé chez des personnes sans symptômes , à la suite d'un dépistage . Cependant, les preuves concernant les effets du dépistage ne sont pas suffisantes pour déterminer son utilité. Si la maladie est causée par une intolérance permanente aux protéines de gluten, elle se distingue de l' allergie au blé , qui est beaucoup plus rare.
Le seul traitement efficace connu est un régime strict sans gluten à vie , qui conduit à la récupération de la muqueuse intestinale, améliore les symptômes et réduit le risque de développer des complications chez la plupart des gens. Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner des cancers tels que le lymphome intestinal et un risque légèrement accru de décès prématuré. Les taux varient entre les différentes régions du monde, d'aussi peu que 1 sur 300 à 1 sur 40, avec une moyenne comprise entre 1 sur 100 et 1 sur 170. On estime que 80% des cas restent non diagnostiqués, généralement en raison de troubles gastro-intestinaux minimes ou absents et d'un manque de connaissance des symptômes et des critères de diagnostic. La maladie cœliaque est légèrement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
Signes et symptômes
Les symptômes classiques de la maladie cœliaque non traitée comprennent des selles pâles, molles ou graisseuses ( stéatorrhée ) et une perte de poids ou une incapacité à prendre du poids. D'autres symptômes courants peuvent être subtils ou se produire principalement dans des organes autres que l'intestin lui-même. Il est également possible d'avoir la maladie cœliaque sans aucun des symptômes classiques. Il a été démontré que cela comprend au moins 43% des présentations chez les enfants. De plus, de nombreux adultes atteints d'une maladie subtile peuvent ne présenter que de la fatigue ou de l' anémie . De nombreuses personnes non diagnostiquées qui se considèrent comme asymptomatiques ne le sont en fait pas, mais se sont plutôt habituées à vivre dans un état de santé chroniquement compromis. En effet, après avoir commencé un régime sans gluten et que l'amélioration ultérieure devient évidente, ces personnes sont souvent capables de se rappeler rétrospectivement et de reconnaître les symptômes antérieurs de leur maladie non traitée qu'elles avaient ignorés par erreur.
Gastro-intestinal
La diarrhée caractéristique de la maladie cœliaque est chronique, parfois pâle, de volume important et d'odeur anormalement nauséabonde. Des douleurs abdominales , des crampes, des ballonnements avec distension abdominale (considérés comme le résultat d'une production fermentative de gaz intestinaux) et des aphtes peuvent être présents. Au fur et à mesure que l'intestin devient plus endommagé, un degré d' intolérance au lactose peut se développer. Fréquemment, les symptômes sont attribués au syndrome du côlon irritable (SCI), pour être reconnu plus tard comme la maladie cœliaque. Dans les populations de personnes présentant des symptômes du SCI, un diagnostic de maladie cœliaque peut être posé dans environ 3,3% des cas, soit quatre fois plus de chances qu'en général. Le dépistage de la maladie cœliaque est recommandé par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la British Society of Gastroenterology et l' American College of Gastroenterology , mais son bénéfice n'est pas clair en Amérique du Nord.
La maladie cœliaque entraîne un risque accru d' adénocarcinome et de lymphome de l'intestin grêle ( lymphome T associé à l'entéropathie (EATL) ou autres lymphomes non hodgkiniens ). Ce risque est également plus élevé chez les parents au premier degré tels que les frères et sœurs, les parents et les enfants. Il n'est pas clair qu'un régime sans gluten ramène ce risque au niveau de base. Une maladie de longue date et non traitée peut entraîner d'autres complications, telles que la jéjunite ulcéreuse (formation d'ulcère de l'intestin grêle) et le rétrécissement (rétrécissement à la suite d'une cicatrisation avec obstruction de l'intestin).
Les changements dans l'intestin réduisent sa capacité à absorber les nutriments, les minéraux et les vitamines liposolubles A, D, E et K.
- Malabsorption des glucides et des graisses peut causer la perte de poids (ou un retard de croissance ou un retard de croissance chez les enfants) et la fatigue ou le manque d'énergie.
- L' anémie peut se développer de plusieurs manières: malabsorption du fer peut causer l' anémie par carence en fer et l' acide folique et la vitamine B 12 malabsorption peut donner lieu à une anémie mégaloblastique .
- La malabsorption du calcium et de la vitamine D (et l' hyperparathyroïdie secondaire compensatrice ) peut provoquer une ostéopénie (diminution du contenu minéral de l'os) ou une ostéoporose (affaiblissement osseux et risque de fractures de fragilité).
- La malabsorption du sélénium dans la maladie cœliaque, associée à une faible teneur en sélénium dans de nombreux aliments sans gluten, confère un risque de carence en sélénium .
- Des carences en cuivre et en zinc ont également été associées à la maladie cœliaque.
- Une petite proportion a une coagulation anormale en raison d' une carence en vitamine K et présente un faible risque de saignement anormal.
Divers
La maladie cœliaque a été associée à de nombreuses affections. Dans de nombreux cas, il n'est pas clair si la maladie intestinale induite par le gluten est un facteur causal ou si ces conditions partagent une prédisposition commune.
- Le déficit en IgA est présent chez 2,3 % des personnes atteintes de la maladie cœliaque, et est lui-même associé à un risque dix fois plus élevé de maladie cœliaque. D'autres caractéristiques de cette maladie sont un risque accru d'infections et de maladies auto - immunes .
- La dermatite herpétiforme , une affection cutanée prurigineuse qui a été liée à une enzyme transglutaminase dans la peau, présente des modifications de l'intestin grêle identiques à celles de la maladie cœliaque et peut répondre au sevrage du gluten même en l'absence de symptômes gastro-intestinaux.
- Un retard de croissance et/ou un retard pubertaire plus tard dans l'enfance peuvent survenir même sans symptômes intestinaux évidents ni malnutrition sévère . L'évaluation du retard de croissance comprend souvent le dépistage de la maladie cœliaque.
- Des complications de la grossesse peuvent survenir si la maladie cœliaque est préexistante ou acquise plus tard, avec des conséquences importantes telles qu'une fausse couche , un retard de croissance intra - utérin , un faible poids à la naissance et une naissance prématurée .
- L'hyposplénisme (une petite rate sous- active ) survient dans environ un tiers des cas et peut prédisposer à l'infection étant donné le rôle de la rate dans la protection contre les bactéries nocives.
- Des tests de la fonction hépatique anormaux (détectés au hasard sur des analyses de sang) peuvent être observés.
La maladie cœliaque est associée à plusieurs autres conditions médicales, dont beaucoup sont des troubles auto-immuns : diabète sucré de type 1 , hypothyroïdie , cholangite biliaire primitive , colite microscopique , ataxie au gluten , psoriasis , vitiligo , hépatite auto - immune , dermatite herpétiforme, cholangite sclérosante primitive , etc. .
Causer
La maladie cœliaque est causée par une réaction aux gliadines et gluténines ( protéines de gluten ) présentes dans le blé, et à des protéines similaires présentes dans les cultures de la tribu Triticeae (qui comprend d'autres céréales communes telles que l' orge et le seigle ) et la tribu Aveneae ( avoine ). Les sous-espèces de blé (comme l' épeautre , le blé dur et le kamut ) et les hybrides de blé (comme le triticale ) induisent également des symptômes de la maladie cœliaque.
Un petit nombre de personnes atteintes de la maladie cœliaque réagissent à l'avoine. La toxicité de l'avoine chez les personnes coeliaques dépend du cultivar d' avoine consommé en raison des gènes de la prolamine, des séquences d'acides aminés des protéines et des immunoréactivités des prolamines toxiques, qui sont différentes selon les variétés d'avoine. De plus, l'avoine est fréquemment contaminée par d'autres céréales contenant du gluten. « Avoine pure » fait référence à l'avoine non contaminée par d'autres céréales contenant du gluten. Les effets à long terme de la consommation d'avoine pure ne sont pas encore clairs et d'autres études identifiant les cultivars utilisés sont nécessaires avant de formuler des recommandations finales sur leur inclusion dans le régime sans gluten . Les personnes coeliaques qui choisissent de consommer de l'avoine ont besoin d'un suivi à vie plus rigoureux, incluant éventuellement la réalisation périodique de biopsies intestinales .
Autres céréales
D'autres céréales telles que le maïs , le millet , le sorgho , le teff , le riz et le riz sauvage sont sans danger pour les personnes atteintes de la maladie cœliaque, ainsi que les non-céréales telles que l' amarante , le quinoa et le sarrasin . Les aliments riches en glucides non céréaliers tels que les pommes de terre et les bananes ne contiennent pas de gluten et ne déclenchent pas de symptômes.
Modificateurs de risque
Il existe diverses théories sur ce qui détermine si une personne génétiquement prédisposée développera la maladie cœliaque. Les principales théories incluent la chirurgie, la grossesse, les infections et le stress émotionnel.
La consommation de gluten au début de la vie d'un bébé ne semble pas augmenter le risque de maladie cœliaque, mais une introduction plus tardive après 6 mois peut l'augmenter. Il existe une incertitude quant à savoir si l'allaitement réduit le risque. La prolongation de l' allaitement jusqu'à l'introduction de céréales contenant du gluten dans l'alimentation semble être associée à une réduction de 50 % du risque de développer la maladie cœliaque pendant la petite enfance ; si cela persiste à l'âge adulte n'est pas clair. Ces facteurs peuvent simplement influencer le moment de l'apparition.
Physiopathologie
La maladie cœliaque semble être multifactorielle, à la fois en ce que plus d'un facteur génétique peut provoquer la maladie et en ce que plus d'un facteur est nécessaire pour que la maladie se manifeste chez une personne.
La quasi - totalité des personnes (95%) avec la maladie cœliaque ont soit la variante HLA-DQ2 allèle ou (moins souvent) le HLA-DQ8 allèle . Cependant, environ 20 à 30% des personnes sans maladie cœliaque ont également hérité de l'un ou l'autre de ces allèles. Cela suggère que des facteurs supplémentaires sont nécessaires pour que la maladie cœliaque se développe ; c'est-à-dire que l'allèle de risque HLA prédisposant est nécessaire mais pas suffisant pour développer la maladie cœliaque. De plus, environ 5 % des personnes qui développent la maladie cœliaque n'ont pas d'allèles HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 typiques (voir ci-dessous).
La génétique
La grande majorité des personnes atteintes de la maladie cœliaque ont l'un des deux types (sur sept) de la protéine HLA-DQ . HLA-DQ fait partie du système des récepteurs présentateurs d'antigène du CMH de classe II (également appelé antigène leucocytaire humain ) et distingue les cellules entre soi et non-soi aux fins du système immunitaire . Les deux sous-unités de la protéine HLA-DQ sont codées par les gènes HLA-DQA1 et HLA-DQB1, situés sur le bras court du chromosome 6 .
Il existe sept variantes HLA-DQ (DQ2 et DQ4–DQ9). Plus de 95% des personnes atteintes de la maladie cœliaque ont l'isoforme DQ2 ou DQ8, qui est héritée dans les familles. La raison pour laquelle ces gènes produisent une augmentation du risque de maladie cœliaque est que les récepteurs formés par ces gènes se lient aux peptides de gliadine plus étroitement que d'autres formes du récepteur présentateur d'antigène. Par conséquent, ces formes du récepteur sont plus susceptibles d'activer les lymphocytes T et d'initier le processus auto-immun.
La plupart des personnes atteintes de la maladie cœliaque portent un haplotype HLA-DQ2 à deux gènes appelé haplotype DQ2.5 . Cet haplotype est composé de deux allèles de gènes adjacents , DQA1*0501 et DQB1*0201 , qui codent pour les deux sous-unités, DQ 5 et DQ β 2 . Chez la plupart des individus, cette isoforme DQ2.5 est codée par l'un des deux chromosomes 6 hérités des parents (DQ2.5cis). La plupart des coeliaques héritent d'une seule copie de cet haplotype DQ2.5, tandis que certains l'héritent des deux parents ; ces derniers sont particulièrement à risque de maladie cœliaque et sont plus sensibles aux complications graves.
Certaines personnes héritent du DQ2.5 d'un parent et d'une partie supplémentaire de l'haplotype (soit DQB1*02 ou DQA1*05) de l'autre parent, ce qui augmente le risque. Moins fréquemment, certaines personnes héritent de l'allèle DQA1*05 d'un parent et de l'allèle DQB1*02 de l'autre parent (DQ2.5trans) (appelée association trans-haplotype), et ces personnes sont exposées au même risque de maladie cœliaque que celles atteintes de un seul chromosome 6 porteur de DQ2.5, mais dans ce cas, la maladie a tendance à ne pas être familiale. Parmi les 6% de coeliaques européens qui n'ont pas DQ2.5 (cis ou trans) ou DQ8 (codé par l'haplotype DQA1*03:DQB1*0302), 4% ont l' isoforme DQ2.2 , et les 2% restants manquent DQ2 ou DQ8.
La fréquence de ces gènes varie géographiquement. Le DQ2.5 a une fréquence élevée chez les peuples d'Europe du Nord et de l'Ouest ( Pays basque et Irlande avec les fréquences les plus élevées) et dans certaines parties de l'Afrique et est associé à la maladie en Inde, mais il n'est pas trouvé le long de certaines parties du bord du Pacifique occidental. Le DQ8 a une distribution mondiale plus large que le DQ2.5 et est particulièrement répandu en Amérique du Sud et en Amérique centrale ; jusqu'à 90 % des individus de certaines populations amérindiennes sont porteurs de DQ8 et peuvent donc présenter le phénotype cœliaque .
D'autres facteurs génétiques ont été rapportés à plusieurs reprises dans la maladie cœliaque; cependant, l'implication dans la maladie a une reconnaissance géographique variable. Seuls les loci HLA-DQ montrent une implication constante sur la population mondiale. De nombreux loci détectés ont été trouvés en association avec d'autres maladies auto-immunes. Un locus, le LPP ou gène partenaire préféré du lipome, est impliqué dans l'adhésion de la matrice extracellulaire à la surface cellulaire, et une variante mineure ( SNP = rs1464510) augmente le risque de maladie d'environ 30 %. Ce gène est fortement associé à la maladie cœliaque ( p < 10 −39 ) dans des échantillons prélevés dans une vaste zone d'Europe et des États-Unis.
La prévalence des génotypes de la maladie cœliaque dans la population moderne n'est pas complètement comprise. Compte tenu des caractéristiques de la maladie et de sa forte héritabilité apparente, on s'attendrait normalement à ce que les génotypes subissent une sélection négative et soient absents dans les sociétés où l'agriculture a été pratiquée le plus longtemps (comparer avec une condition similaire, l' intolérance au lactose , qui a été négativement sélectionné si fortement que sa prévalence est passée de ~100 % dans les populations ancestrales à moins de 5 % dans certains pays européens). Cette attente a été proposée pour la première fois par Simonons (1981). À l'heure actuelle, cependant, il est évident que ce n'est pas le cas; au contraire, il existe des preuves de sélection positive dans les génotypes de la maladie cœliaque. On soupçonne que certains d'entre eux peuvent avoir été bénéfiques en offrant une protection contre les infections bactériennes.
Prolamines
La majorité des protéines alimentaires responsables de la réaction immunitaire dans la maladie cœliaque sont les prolamines . Ce sont des protéines de stockage riches en proline ( prol- ) et glutamine ( -amine ) qui se dissolvent dans les alcools et sont résistantes aux protéases et peptidases de l'intestin. Les prolamines se trouvent dans les grains de céréales avec différents grains ayant des prolamines différentes mais apparentées : blé (gliadine), orge ( hordéine ), seigle ( sécaline ) et avoine ( avenine ). Une région de la -gliadine stimule les cellules membranaires, les entérocytes , de l'intestin pour permettre à des molécules plus grosses autour du scellant entre les cellules. La perturbation des jonctions serrées permet aux peptides de plus de trois acides aminés de pénétrer dans la muqueuse intestinale.
La fuite membranaire permet aux peptides de gliadine de stimuler deux niveaux de réponse immunitaire : la réponse innée et la réponse adaptative (à médiation cellulaire T-helper). Un peptide résistant aux protéases de la -gliadine contient une région qui stimule les lymphocytes et entraîne la libération d' interleukine-15 . Cette réponse innée à la gliadine entraîne une signalisation du système immunitaire qui attire les cellules inflammatoires et augmente la libération de produits chimiques inflammatoires. La réponse adaptative la plus forte et la plus courante à la gliadine est dirigée vers un fragment de 2 -gliadine de 33 acides aminés de long.
La réponse au 33mer se produit chez la plupart des coeliaques qui ont une isoforme DQ2 . Ce peptide, lorsqu'il est altéré par la transglutaminase intestinale, a une densité élevée d'épitopes de lymphocytes T chevauchants. Cela augmente la probabilité que l'isoforme DQ2 se lie et reste liée au peptide lorsqu'elle est reconnue par les lymphocytes T. La gliadine dans le blé est le membre le mieux compris de cette famille, mais d'autres prolamines existent, et l'hordéine (provenant de l'orge), la sécaline (provenant du seigle) et l'avénine (provenant de l'avoine) peuvent contribuer à la maladie cœliaque. La toxicité des avenines chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque dépend du cultivar d' avoine consommé en raison des gènes de la prolamine, des séquences d'acides aminés des protéines et des immunoréactivités des prolamines toxiques, qui varient selon les variétés d'avoine.
Transglutaminase tissulaire
Des anticorps anti-transglutaminase dirigés contre l'enzyme transglutaminase tissulaire (tTG) sont retrouvés dans le sang de la majorité des personnes présentant des symptômes classiques et une atrophie villositaire complète, mais seulement dans 70 % des cas avec une atrophie villositaire partielle et 30 % des cas avec une atrophie villositaire mineure. lésions muqueuses. La transglutaminase tissulaire modifie les peptides du gluten en une forme qui peut stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par la tTG de deux manières, la désamidation ou la transamidation .
La désamidation est la réaction par laquelle un résidu glutamate est formé par clivage du groupe epsilon-amino d'une chaîne latérale de glutamine. La transamidation, qui se produit trois fois plus souvent que la désamidation, est la réticulation d'un résidu glutamine du peptide gliadine à un résidu lysine de tTg dans une réaction catalysée par la transglutaminase. La réticulation peut se produire à l'intérieur ou à l'extérieur du site actif de l'enzyme. Ce dernier cas donne un complexe lié de manière covalente en permanence entre la gliadine et la tTg. Cela entraîne la formation de nouveaux épitopes censés déclencher la réponse immunitaire primaire par laquelle les auto-anticorps contre la tTg se développent.
Des biopsies stockées de personnes suspectées de maladie cœliaque ont révélé que des dépôts d' auto - anticorps dans les cœliaques subcliniques sont détectés avant la maladie clinique. Ces dépôts se retrouvent également chez les personnes qui présentent d'autres maladies auto-immunes, une anémie ou des phénomènes de malabsorption à un taux beaucoup plus élevé par rapport à la population normale. On pense que les composants endomysiaux des anticorps (EMA) anti-tTG sont dirigés contre la transglutaminase de surface cellulaire, et ces anticorps sont toujours utilisés pour confirmer un diagnostic de maladie cœliaque. Cependant, une étude de 2006 a montré que les personnes EMA-négatives atteintes de maladie cœliaque ont tendance à être des hommes plus âgés avec des symptômes abdominaux plus graves et une fréquence plus faible de symptômes « atypiques », y compris les maladies auto-immunes. Dans cette étude, les dépôts d'anticorps anti-tTG n'étaient pas corrélés avec la sévérité de la destruction villositaire. Ces résultats, associés à des travaux récents montrant que la gliadine a une composante de réponse innée, suggèrent que la gliadine peut être plus responsable des manifestations primaires de la maladie cœliaque, alors que la tTG est un facteur plus important dans les effets secondaires tels que les réponses allergiques et les maladies auto-immunes secondaires. Chez un grand pourcentage de personnes atteintes de cœliaque, les anticorps anti-tTG reconnaissent également une protéine du rotavirus appelée VP7. Ces anticorps stimulent la prolifération des monocytes , et l'infection à rotavirus pourrait expliquer certaines étapes précoces de la cascade de la prolifération des cellules immunitaires .
En effet, des études antérieures sur les dommages causés par le rotavirus dans l'intestin ont montré que cela provoquait une atrophie villositaire. Cela suggère que les protéines virales peuvent participer à l'aplatissement initial et stimuler la production d'anti-VP7 auto-croisée. Les anticorps dirigés contre VP7 peuvent également ralentir la guérison jusqu'à ce que la présentation de la tTG médiée par la gliadine fournisse une deuxième source d'anticorps à réaction croisée.
D'autres troubles intestinaux peuvent avoir une biopsie qui ressemble à une maladie cœliaque, y compris des lésions causées par Candida.
Atrophie villeuse et malabsorption
Le processus inflammatoire, médié par les cellules T , entraîne une perturbation de la structure et de la fonction de la muqueuse de l'intestin grêle et provoque une malabsorption car il altère la capacité du corps à absorber les nutriments , les minéraux et les vitamines liposolubles A, D, E et K de la nourriture. Une intolérance au lactose peut être présente en raison de la surface intestinale réduite et de la production réduite de lactase, mais disparaît généralement une fois la maladie traitée.
Des causes alternatives de ces lésions tissulaires ont été proposées et impliquent la libération d' interleukine 15 et l'activation du système immunitaire inné par un peptide de gluten plus court (p31–43/49). Cela déclencherait la destruction des entérocytes par les lymphocytes de l' épithélium . L'atrophie villositaire observée à la biopsie peut également être due à des causes indépendantes, telles que la sprue tropicale , la giardiase et l'entérite radique . Bien qu'une sérologie positive et une biopsie typique soient fortement évocatrices de la maladie cœliaque, l'absence de réponse au régime alimentaire peut nécessiter l'examen de ces diagnostics alternatifs.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent difficile et depuis 2019, les médecins continuent de méconnaître la variabilité des présentations de la maladie cœliaque et des critères diagnostiques, de sorte que la plupart des cas sont diagnostiqués avec un grand retard. Cela peut prendre jusqu'à 12 ans pour recevoir un diagnostic dès l'apparition des symptômes et la majorité des personnes touchées dans la plupart des pays ne le reçoivent jamais.
Plusieurs tests peuvent être utilisés. Le niveau des symptômes peut déterminer l'ordre des tests, mais tous les tests perdent leur utilité si la personne suit déjà un régime sans gluten . Les dommages intestinaux commencent à guérir dans les semaines suivant l'élimination du gluten de l'alimentation, et les niveaux d' anticorps diminuent au fil des mois. Pour ceux qui ont déjà commencé un régime sans gluten, il peut être nécessaire d'effectuer un réexamen avec certains aliments contenant du gluten en un repas par jour pendant 6 semaines avant de répéter les investigations.
Tests sanguins
Les tests sanguins sérologiques sont l'examen de première intention requis pour établir un diagnostic de maladie cœliaque. Sa sensibilité est corrélée au degré des lésions histologiques. Les personnes qui présentent des lésions mineures de l'intestin grêle peuvent avoir des résultats séronégatifs, de sorte que de nombreux patients atteints de la maladie cœliaque passent souvent inaperçus. Chez les patients présentant une atrophie villositaire, les anticorps anti- endomysiaux (EMA) de type immunoglobuline A (IgA) peuvent détecter la maladie cœliaque avec une sensibilité et une spécificité de 90 % et 99 %, respectivement. La sérologie pour les anticorps anti-transglutaminase (anti-tTG) a été initialement signalée comme ayant une sensibilité (99 %) et une spécificité (> 90 %) plus élevées . Cependant, on pense maintenant qu'il a des caractéristiques similaires aux anticorps anti-endomysiaux. Les anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysial ont une sensibilité élevée pour diagnostiquer les personnes présentant des symptômes classiques et une atrophie villositaire complète, mais ils ne sont trouvés que dans 30 à 89 % des cas d'atrophie villositaire partielle et chez moins de 50 % des personnes qui avez des lésions muqueuses mineures ( lymphocytose duodénale ) avec des villosités normales.
La transglutaminase tissulaire modifie les peptides du gluten en une forme qui peut stimuler plus efficacement le système immunitaire. Ces peptides sont modifiés par tTG de deux manières, désamidation ou transamidation. Les tests anti-tTG modernes reposent sur une protéine recombinante humaine comme antigène . Le test tTG doit être effectué en premier car il s'agit d'un test plus facile à effectuer. Un résultat équivoque sur le test tTG doit être suivi d'anticorps anti-endomysium.
Les lignes directrices recommandent qu'un taux sérique total d'IgA soit vérifié en parallèle, car les personnes coeliaques avec un déficit en IgA peuvent être incapables de produire les anticorps dont dépendent ces tests ("faux négatif"). Chez ces personnes, les anticorps IgG contre la transglutaminase (IgG-tTG) peuvent être diagnostiques.
Si tous ces anticorps sont négatifs, des anticorps anti-DGP (anticorps contre les peptides de gliadine désamidées) doivent être déterminés. Les anticorps anti-DGP de classe IgG peuvent être utiles chez les personnes présentant un déficit en IgA. Chez les enfants de moins de deux ans, les anticorps anti-DGP sont plus performants que les tests d'anticorps anti-endomysiaux et anti-transglutaminase.
En raison des implications majeures d'un diagnostic de maladie cœliaque, les directives professionnelles recommandent qu'un test sanguin positif soit toujours suivi d'une endoscopie / gastroscopie et d'une biopsie . Un test sérologique négatif peut toujours être suivi d'une recommandation d'endoscopie et de biopsie duodénale si la suspicion clinique reste élevée.
Historiquement, trois autres anticorps ont été mesurés : les anticorps anti- réticuline (ARA), anti- gliadine ( AGA ) et anti-endomysial (EMA). Le test ARA, cependant, n'est pas assez précis pour une utilisation diagnostique de routine. La sérologie peut ne pas être fiable chez les jeunes enfants, l' antigliadine étant un peu plus performante que les autres tests chez les enfants de moins de cinq ans. Les tests sérologiques sont basés sur l' immunofluorescence indirecte (réticuline, gliadine et endomysium) ou ELISA (gliadine ou transglutaminase tissulaire , tTG).
D'autres anticorps tels que les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae se produisent chez certaines personnes atteintes de la maladie cœliaque, mais se produisent également dans d'autres maladies auto-immunes et environ 5 % de ceux qui donnent du sang.
Les tests d'anticorps peuvent être combinés avec des tests HLA si le diagnostic n'est pas clair. Les tests TGA et EMA sont les tests d'anticorps sériques les plus sensibles, mais comme un type HLA-DQ négatif exclut le diagnostic de maladie cœliaque, le test également pour HLA-DQ2 ou DQ8 maximise la sensibilité et les valeurs prédictives négatives. Cependant, l'utilisation généralisée du typage HLA pour écarter la maladie cœliaque n'est actuellement pas recommandée.
Endoscopie
Une endoscopie haute avec biopsie du duodénum (au-delà du bulbe duodénal ) ou du jéjunum est réalisée pour obtenir plusieurs prélèvements (quatre à huit) du duodénum. Tous les domaines peuvent ne pas être touchés de la même manière ; si des biopsies sont prélevées sur des tissus intestinaux sains, le résultat serait un faux négatif. Même dans le même fragment bioptique, différents degrés de dommages peuvent être présents.
La plupart des personnes atteintes de la maladie cœliaque ont un intestin grêle qui semble normal à l'endoscopie avant l'examen des biopsies. Cependant, cinq découvertes ont été associées à une spécificité élevée pour la maladie cœliaque : festonnage des plis de l'intestin grêle ( photo ), manque dans les plis, motif en mosaïque de la muqueuse (décrit comme un aspect de « boue craquelée »), proéminence de la vaisseaux sanguins sous-muqueux , et un motif nodulaire à la muqueuse.
Les recommandations européennes suggèrent que chez les enfants et adolescents présentant des symptômes compatibles avec la maladie cœliaque, le diagnostic peut être posé sans nécessité de biopsie intestinale si les titres en anticorps anti-tTG sont très élevés (10 fois la limite supérieure de la normale).
Jusque dans les années 1970, les biopsies étaient obtenues à l'aide de capsules métalliques fixées à un dispositif d'aspiration. La capsule a été avalée et laissée passer dans l'intestin grêle. Après vérification radiographique de sa position, une aspiration a été appliquée pour recueillir une partie de la paroi intestinale à l'intérieur de la capsule. Les systèmes de capsule souvent utilisés étaient la capsule Watson et la capsule Crosby-Kugler . Cette méthode a maintenant été largement remplacée par l' endoscopie à fibres optiques , qui comporte une sensibilité plus élevée et une fréquence d'erreurs plus faible.
L'endoscopie par capsule (EC) permet l'identification des modifications muqueuses typiques observées dans la maladie cœliaque mais a une sensibilité inférieure par rapport à l'endoscopie et l'histologie régulières. L'EC n'est donc pas le principal outil de diagnostic de la maladie cœliaque. Cependant, l'EC peut être utilisée pour diagnostiquer le lymphome à cellules T, la jéjunoiléite ulcéreuse et l'adénocarcinome dans la maladie cœliaque réfractaire ou compliquée.
Pathologie
Les changements pathologiques classiques de la maladie cœliaque dans l'intestin grêle sont classés par la « classification des marais » :
- Marais stade 0 : muqueuse normale
- Stade Marsh 1 : augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux (IEL), dépassant généralement 20 pour 100 entérocytes
- Marais stade 2 : une prolifération des cryptes de Lieberkühn
- Stade de Marsh 3 : atrophie villositaire partielle ou complète et hypertrophie des cryptes
- Marsh stade 4 : hypoplasie de l' architecture de l' intestin grêle
La classification de Marsh, introduite en 1992, a ensuite été modifiée en 1999 en six étapes, là où la précédente étape 3 était divisée en trois sous-étapes. D'autres études ont démontré que ce système n'était pas toujours fiable et que les changements observés dans la maladie cœliaque pouvaient être décrits dans l'une des trois étapes suivantes :
- A représentant une infiltration lymphocytaire avec un aspect villeux normal ;
- B1 décrivant une atrophie villositaire partielle ; et
- B2 décrivant une atrophie villositaire complète.
Les changements s'améliorent ou s'inversent classiquement après l' élimination du gluten de l'alimentation. Cependant, la plupart des lignes directrices ne recommandent pas de répéter la biopsie à moins qu'il n'y ait pas d'amélioration des symptômes avec l'alimentation. Dans certains cas, une provocation délibérée au gluten, suivie d'une biopsie, peut être réalisée pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Une biopsie et une sérologie normales après provocation indiquent que le diagnostic peut avoir été incorrect.
Dans la maladie cœliaque non traitée, l'atrophie villositaire est plus fréquente chez les enfants de moins de trois ans, mais chez les enfants plus âgés et les adultes, il est fréquent de retrouver des lésions intestinales mineures ( lymphocytose duodénale ) avec des villosités intestinales normales .
Autres tests diagnostiques
Au moment du diagnostic, des investigations complémentaires peuvent être effectuées pour identifier les complications, comme une carence en fer (par hémogramme et des études de fer), l' acide folique et la vitamine B 12 carence et hypocalcémie (faible taux de calcium, souvent en raison de la diminution vitamine D niveaux ). Des tests de la fonction thyroïdienne peuvent être demandés lors de tests sanguins pour identifier une hypothyroïdie , qui est plus fréquente chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque.
L'ostéopénie et l' ostéoporose , une densité minérale osseuse légèrement et sévèrement réduite, sont souvent présentes chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque, et des examens pour mesurer la densité osseuse peuvent être effectués au moment du diagnostic, tels que l' absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA), pour identifier le risque de fracture et besoin de médicaments pour la protection des os.
Retrait de gluten
Bien que les tests d'anticorps sanguins, les biopsies et les tests génétiques fournissent généralement un diagnostic clair, la réponse au sevrage du gluten avec un régime sans gluten est parfois nécessaire pour étayer le diagnostic. Actuellement, la provocation au gluten n'est plus nécessaire pour confirmer le diagnostic chez les patients présentant des lésions intestinales compatibles avec la maladie cœliaque et une réponse positive à un régime sans gluten. Néanmoins, dans certains cas, une provocation au gluten avec une biopsie ultérieure peut être utile pour étayer le diagnostic, par exemple chez les personnes avec une forte suspicion de maladie cœliaque, sans confirmation de biopsie, qui ont des anticorps sanguins négatifs et sont déjà sous gluten-. régime gratuit. Le défi gluten est déconseillé avant l'âge de 5 ans et pendant la croissance pubertaire . Le diagnostic alternatif de sensibilité au gluten non cœliaque peut être posé lorsqu'il n'y a que des preuves symptomatiques de sensibilité au gluten. Les symptômes gastro-intestinaux et extra-intestinaux des personnes présentant une sensibilité au gluten non cœliaque peuvent être similaires à ceux de la maladie cœliaque et s'améliorer lorsque le gluten est retiré de l'alimentation, après que la maladie cœliaque et l' allergie au blé sont raisonnablement exclues.
Jusqu'à 30% des personnes continuent souvent d'avoir ou de développer des symptômes après avoir commencé un régime sans gluten. Une interprétation prudente de la réponse symptomatique est nécessaire, car l'absence de réponse chez une personne atteinte de la maladie cœliaque peut être due à l'ingestion continue de petites quantités de gluten, volontaire ou involontaire, ou être due à d'autres affections couramment associées telles que l' intestin grêle. prolifération bactérienne (SIBO), intolérance au lactose , malabsorption du fructose , du saccharose et du sorbitol , insuffisance pancréatique exocrine et colite microscopique , entre autres. Dans la maladie cœliaque non traitée, il s'agit souvent de conditions transitoires dérivées des dommages intestinaux. Ils reviennent ou s'améliorent normalement plusieurs mois après le début d'un régime sans gluten, mais peuvent nécessiter des interventions temporaires telles qu'une supplémentation en enzymes pancréatiques , des restrictions alimentaires en lactose, fructose, saccharose ou sorbitol, ou un traitement avec des antibiotiques oraux en cas de troubles associés. prolifération bactérienne. En plus du sevrage du gluten, certaines personnes doivent suivre un régime pauvre en FODMAP ou éviter la consommation de produits commerciaux sans gluten, qui sont généralement riches en conservateurs et additifs (tels que les sulfites , les glutamates , les nitrates et les benzoates ) et pourraient jouer un rôle dans le déclenchement de symptômes gastro-intestinaux fonctionnels.
Dépistage
Il existe un débat sur les avantages du dépistage. En 2017, le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis a trouvé des preuves insuffisantes pour faire une recommandation parmi les personnes sans symptômes. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommande de tester la maladie cœliaque chez les parents au premier degré de ceux dont la maladie est déjà confirmée, chez les personnes présentant une fatigue persistante, des symptômes abdominaux ou gastro-intestinaux, une croissance chancelante, un poids inexpliqué perte de fer, carence en vitamine B12 ou en acide folique, ulcères buccaux sévères et diagnostics de diabète de type 1, de maladie thyroïdienne auto-immune et de syndrome de fatigue chronique et de syndrome du côlon irritable nouvellement diagnostiqués . La dermatite herpétiforme est incluse dans d'autres recommandations. Le NICE recommande également de proposer des tests sérologiques pour la maladie cœliaque chez les personnes atteintes d' une maladie osseuse métabolique (densité minérale osseuse réduite ou ostéomalacie ), de troubles neurologiques inexpliqués (tels que neuropathie périphérique et ataxie ), de problèmes de fertilité ou de fausse couche récurrente , d'enzymes hépatiques constamment élevées de cause inconnue. , défauts de l'émail dentaire et avec diagnostic de syndrome de Down ou syndrome de Turner .
Certaines preuves ont montré que la détection précoce peut réduire le risque de développer des complications de santé, telles que l'ostéoporose, l'anémie et certains types de cancer, les troubles neurologiques, les maladies cardiovasculaires et les problèmes de reproduction. Ils recommandent ainsi le dépistage chez les personnes présentant certains problèmes de santé.
La sérologie a été proposée comme mesure de dépistage , car la présence d'anticorps permettrait de détecter certains cas de maladie cœliaque non diagnostiqués auparavant et de prévenir ses complications chez ces personnes. Cependant, les tests sérologiques n'ont une sensibilité élevée que chez les personnes atteintes d'atrophie villositaire totale et ont une très faible capacité à détecter les cas d'atrophie villositaire partielle ou de lésions intestinales mineures. Le dépistage de la maladie cœliaque peut être proposé aux personnes présentant des affections couramment associées.
Traitement
Diète
À l'heure actuelle, le seul traitement efficace est un régime sans gluten à vie . Il n'existe aucun médicament qui prévient les dommages ou empêche le corps d'attaquer l'intestin lorsque le gluten est présent. Le strict respect du régime alimentaire aide les intestins à guérir, conduisant à la résolution de tous les symptômes dans la plupart des cas et, selon la rapidité avec laquelle le régime est commencé, peut également éliminer le risque accru d'ostéoporose et de cancer intestinal et, dans certains cas, de stérilité. Le régime peut être lourd; le non-respect du régime peut provoquer une rechute.
L' avis du diététiste est généralement demandé pour s'assurer que la personne sait quels aliments contiennent du gluten, quels aliments sont sûrs et comment avoir une alimentation équilibrée malgré les limitations. Dans de nombreux pays, les produits sans gluten sont disponibles sur ordonnance et peuvent être remboursés par les mutuelles . Les produits sans gluten sont généralement plus chers et plus difficiles à trouver que les aliments courants contenant du gluten. Étant donné que les produits prêts à l'emploi contiennent souvent des traces de gluten, certains coeliaques peuvent avoir besoin de cuisiner à partir de rien.
Le terme « sans gluten » est généralement utilisé pour indiquer un niveau de gluten supposé inoffensif plutôt qu'une absence totale. Le niveau exact auquel le gluten est inoffensif est incertain et controversé. Une revue systématique récente a provisoirement conclu que la consommation de moins de 10 mg de gluten par jour est peu susceptible de provoquer des anomalies histologiques, bien qu'elle ait noté que peu d'études fiables avaient été réalisées. La réglementation du label « sans gluten » varie. Dans l'Union européenne, la Commission européenne a publié un règlement en 2009 limitant l'utilisation des étiquettes « sans gluten » pour les produits alimentaires à ceux contenant moins de 20 mg/kg de gluten, et des étiquettes « très faible teneur en gluten » pour ceux avec moins de 100 mg/kg. Aux États-Unis, la FDA a publié une réglementation en 2013 limitant l'utilisation d'étiquettes « sans gluten » pour les produits alimentaires à ceux contenant moins de 20 ppm de gluten. La norme internationale actuelle du Codex Alimentarius autorise 20 ppm de gluten dans les aliments dits « sans gluten ».
Le régime sans gluten améliore la qualité de vie liée aux soins de santé , et une adhésion stricte au régime est plus bénéfique qu'une adhésion incomplète. Néanmoins, le régime sans gluten ne normalise pas complètement la qualité de vie.
Maladie réfractaire
Entre 0,3% et 10% des personnes ont une maladie réfractaire, ce qui signifie qu'elles ont une atrophie villositaire persistante avec un régime sans gluten malgré l'absence d'exposition au gluten pendant plus de 12 mois. Néanmoins, l'exposition accidentelle au gluten est la principale cause d'atrophie villositaire persistante et doit être exclue avant de poser un diagnostic de maladie réfractaire. Les personnes ayant une faible éducation de base et une mauvaise compréhension du régime sans gluten croient souvent qu'elles suivent strictement le régime, mais commettent régulièrement des erreurs. De plus, l'absence de symptômes n'est pas un indicateur fiable de la récupération intestinale.
Si d'autres causes d'atrophie villositaire ont été éliminées, des stéroïdes ou des immunosuppresseurs (tels que l' azathioprine ) peuvent être envisagés dans ce scénario.
La maladie cœliaque réfractaire ne doit pas être confondue avec la persistance des symptômes malgré le sevrage du gluten provoqué par des conditions transitoires dérivées des dommages intestinaux, qui régressent ou s'améliorent généralement plusieurs mois après le début d'un régime sans gluten, telles que la prolifération bactérienne de l'intestin grêle , l'intolérance au lactose , malabsorption du fructose , du saccharose et du sorbitol , insuffisance pancréatique exocrine et colite microscopique, entre autres.
Épidémiologie
Dans le monde, la maladie cœliaque touche entre 1 personne sur 100 et 1 personne sur 170. Les taux, cependant, varient entre les différentes régions du monde d'aussi peu que 1 sur 300 à pas moins de 1 sur 40. Aux États-Unis, on pense qu'il affecte entre 1 sur 1750 (défini comme une maladie clinique comprenant la dermatite herpétiforme avec des troubles digestifs limités). symptômes des voies) à 1 sur 105 (défini par la présence d'IgA TG chez les donneurs de sang). En raison de signes et de symptômes variables, on pense qu'environ 85 % des personnes touchées ne sont pas diagnostiquées. Le pourcentage de personnes atteintes d'une maladie diagnostiquée cliniquement (symptômes incitant à des tests de diagnostic) est de 0,05 à 0,27% dans diverses études. Cependant, des études de population dans certaines régions d'Europe, d'Inde, d'Amérique du Sud, d'Australasie et des États-Unis (en utilisant la sérologie et la biopsie) indiquent que le pourcentage de personnes atteintes de la maladie peut se situer entre 0,33 et 1,06 % chez les enfants (mais 5,66 % dans une étude de enfants du peuple sahraoui prédisposé ) et 0,18-1,2% chez les adultes. Parmi les personnes des populations de soins primaires qui signalent des symptômes gastro-intestinaux, le taux de maladie cœliaque est d'environ 3 %. En Australie, environ 1 personne sur 70 est atteinte de la maladie. Le taux parmi les donneurs de sang adultes en Iran , en Israël , en Syrie et en Turquie est de 0,60%, 0,64%, 1,61% et 1,15%, respectivement.
Les personnes d'origine africaine, japonaise et chinoise sont rarement diagnostiquées; cela reflète une prévalence beaucoup plus faible des facteurs de risque génétiques , tels que HLA-B8 . Les personnes d'ascendance indienne semblent avoir un risque similaire à celles d'ascendance caucasienne occidentale. Les études de population indiquent également qu'une grande proportion de coeliaques ne sont pas diagnostiqués ; cela est dû, en partie, au fait que de nombreux cliniciens ne connaissent pas la maladie et également au fait qu'elle peut être asymptomatique. La maladie cœliaque est légèrement plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Une vaste étude multicentrique aux États-Unis a révélé une prévalence de 0,75 % dans les groupes non à risque, atteignant 1,8 % chez les personnes symptomatiques, 2,6 % chez les parents au deuxième degré (comme les grands-parents, la tante ou l'oncle, les petits-enfants, etc.) une personne atteinte de la maladie cœliaque et 4,5% de parents au premier degré (frères et sœurs, parents ou enfants). Ce profil est similaire à la prévalence en Europe. D'autres populations à risque accru de maladie cœliaque, avec des taux de prévalence allant de 5 % à 10 %, comprennent les personnes atteintes du syndrome de Down et Turner , du diabète de type 1 et d'une maladie thyroïdienne auto-immune, y compris à la fois l' hyperthyroïdie ( thyroïde hyperactive ) et l' hypothyroïdie (thyroïde sous-active) .
Historiquement, la maladie cœliaque était considérée comme rare, avec une prévalence d'environ 0,02 %. La raison de l'augmentation récente du nombre de cas signalés n'est pas claire. Cela peut être au moins en partie dû à des changements dans la pratique du diagnostic. Il semble également y avoir une augmentation réelle d'environ 4,5 fois qui peut être due à une exposition moindre aux bactéries et autres agents pathogènes dans les environnements occidentaux. Aux États-Unis, l'âge médian au moment du diagnostic est de 38 ans. Environ 20 pour cent des personnes atteintes de la maladie cœliaque sont diagnostiquées après 60 ans.
Histoire
Le terme « cœliaque » vient du grec κοιλιακός ( koiliakós , « abdominaux ») et a été introduit au XIXe siècle dans une traduction de ce qui est généralement considéré comme une description grecque antique de la maladie par Aretaeus de Cappadoce .
Les humains ont commencé à cultiver des céréales au néolithique (à partir d'environ 9500 avant notre ère) dans le Croissant fertile en Asie occidentale et, probablement, la maladie cœliaque n'est pas survenue avant cette époque. Aretaeus de Cappadoce , vivant au IIe siècle dans la même région, a enregistré un syndrome de malabsorption avec diarrhée chronique, provoquant un affaiblissement de tout le corps. Son "affection cœliaque " ( coeliaque du grec κοιλιακός koiliakos , "abdominal") a attiré l'attention de la médecine occidentale lorsque Francis Adams a présenté une traduction du travail d'Aretaeus à la Sydenham Society en 1856. Le patient décrit dans l'ouvrage d'Aretaeus avait des douleurs à l'estomac et était atrophié, pâle, faible et incapable de travailler. La diarrhée s'est manifestée par des selles molles qui étaient blanches, malodorantes et flatulentes, et la maladie était intraitable et sujette à un retour périodique. Le problème, croyait Aretaeus, était un manque de chaleur dans l'estomac nécessaire à la digestion des aliments et une capacité réduite à distribuer les produits digestifs dans tout le corps, cette digestion incomplète entraînant des diarrhées. Il considérait cela comme une affliction des personnes âgées et affectant plus communément les femmes, excluant explicitement les enfants. La cause, selon Aretaeus, était parfois soit une autre maladie chronique, soit même la consommation "d'un grand jet d'eau froide".
Le pédiatre Samuel Gee a donné la première description moderne de la maladie chez les enfants lors d'une conférence à l' Hospital for Sick Children, Great Ormond Street , Londres, en 1887. Gee a reconnu les descriptions et les termes antérieurs de la maladie et a adopté le même terme que Aretaeus (la maladie coeliaque). Il déclara avec perspicacité : « Si le patient peut être guéri, ce doit être au moyen d'un régime. Gee a reconnu que l'intolérance au lait est un problème chez les enfants coeliaques et que les aliments riches en amidon doivent être évités. Cependant, il a interdit le riz, le sagou, les fruits et les légumes, qui auraient tous pu être consommés sans danger, et il a recommandé la viande crue ainsi que de fines tranches de pain grillé. Gee a souligné un succès particulier avec un enfant "qui a été nourri quotidiennement avec un quart des meilleures moules hollandaises ". Cependant, l'enfant ne pouvait supporter ce régime pendant plus d'une saison.
Christian Archibald Herter , un médecin américain, a écrit en 1908 un livre sur les enfants atteints de la maladie cœliaque, qu'il a appelé « l' infantilisme intestinal ». Il a noté que leur croissance était retardée et que les graisses étaient mieux tolérées que les glucides. La maladie de Gee-Herter éponyme a parfois été utilisée pour reconnaître les deux contributions. Sidney V. Haas , un pédiatre américain, a rapporté les effets positifs d' un régime à base de bananes en 1924. Ce régime est resté en vogue jusqu'à ce que la cause réelle de la maladie cœliaque soit déterminée.
Alors qu'un rôle des glucides avait été suspecté, le lien avec le blé n'a été établi que dans les années 1940 par le pédiatre néerlandais Dr Willem Karel Dicke . Il est probable que l'amélioration clinique de ses patients pendant la famine hollandaise de 1944 (au cours de laquelle la farine était rare) a pu contribuer à sa découverte. Dicke a remarqué que la pénurie de pain a entraîné une baisse significative du taux de mortalité chez les enfants touchés par la maladie cœliaque de plus de 35% à pratiquement zéro. Il a également signalé qu'une fois que le blé était à nouveau disponible après le conflit, le taux de mortalité a grimpé aux niveaux précédents. Le lien avec la composante gluten du blé a été établi en 1952 par une équipe de Birmingham , en Angleterre. L'atrophie villeuse a été décrite par le médecin britannique John W. Paulley en 1954 sur des échantillons prélevés en chirurgie. Cela a ouvert la voie à des échantillons de biopsie prélevés par endoscopie.
Tout au long des années 1960, d'autres caractéristiques de la maladie cœliaque ont été élucidées. Son caractère héréditaire a été reconnu en 1965. En 1966, la dermatite herpétiforme était liée à une sensibilité au gluten .
Social et culturel
Le mois de mai a été désigné « Mois de la sensibilisation à la maladie cœliaque » par plusieurs organisations cœliaques.
Les églises chrétiennes et l'Eucharistie
De manière générale, les différentes confessions chrétiennes célèbrent une Eucharistie au cours de laquelle une gaufrette ou un petit morceau de pain sacramentel fait de pain de blé est béni puis mangé. Une plaquette typique pèse environ un demi-gramme. La farine de blé contient environ 10 à 13% de gluten, donc une seule gaufrette de communion peut contenir plus de 50 mg de gluten, une quantité qui nuit à de nombreuses personnes atteintes de cœliaque, surtout si elle est consommée tous les jours (voir Régime ci-dessus).
De nombreuses églises chrétiennes offrent à leurs communiants des alternatives sans gluten, généralement sous la forme d'un cracker à base de riz ou de pain sans gluten. Il s'agit notamment de l' Église méthodiste unie , chrétienne réformée , épiscopale , anglicane (Église d'Angleterre, Royaume-Uni) et luthérienne . Les catholiques peuvent recevoir du Calice seul, ou demander des hôtes à teneur réduite en gluten ; ceux sans gluten ne sont cependant pas considérés comme du pain de blé et donc une matière invalide.
position catholique romaine
La doctrine catholique romaine stipule que pour une eucharistie valide , le pain à utiliser à la messe doit être fait de blé. Les hôtes à faible teneur en gluten répondent à toutes les exigences de l'Église catholique, mais ils ne sont pas entièrement sans gluten. Les demandes d'utilisation de gaufrettes de riz ont été refusées.
La question est plus complexe pour les prêtres. En tant que célébrant, un prêtre est, pour la plénitude du sacrifice de la messe, absolument tenu de recevoir sous les deux espèces. Le 24 juillet 2003, la Congrégation pour la Doctrine de la Foi a déclaré : « Compte tenu de la centralité de la célébration de l'Eucharistie dans la vie d'un prêtre, il faut procéder avec une grande prudence avant d'admettre dans les Ordres les candidats incapables d'ingérer du gluten ou l'alcool sans dommage grave."
En janvier 2004, des hôtes approuvés par l'Église à très faible teneur en gluten étaient devenus disponibles aux États-Unis, en Italie et en Australie. En juillet 2017, le Vatican interdisait toujours l'utilisation de pain sans gluten pour la Sainte Communion.
Pâque
Le festival juif de Pessah (Pâque) peut présenter des problèmes avec son obligation de manger azyme , ce qui est du pain sans levain fait d'une manière strictement contrôlée du blé, de l' orge, épeautre , avoine, seigle ou. Cela exclut de nombreuses autres céréales qui sont normalement utilisées comme substituts pour les personnes sensibles au gluten, en particulier pour les Juifs ashkénazes , qui évitent également le riz. De nombreux produits casher pour la Pâque évitent complètement les céréales et sont donc sans gluten. La fécule de pomme de terre est le principal amidon utilisé pour remplacer les grains.
Orthographe
La maladie cœliaque est l'orthographe préférée en anglais britannique , tandis que la maladie cœliaque est généralement utilisée en anglais nord-américain .
Orientations de recherche
La recherche de facteurs environnementaux qui pourraient être responsables de l'intolérance au gluten des personnes génétiquement prédisposées a entraîné une augmentation des activités de recherche sur les infections gastro-intestinales. Une recherche publiée en avril 2017 suggère qu'une infection souvent asymptomatique par une souche courante de réovirus peut augmenter la sensibilité aux aliments tels que le gluten.
Diverses approches thérapeutiques sont à l'étude, dont certaines qui réduiraient le besoin de suivre un régime. Tous sont encore en cours de développement et ne devraient pas être disponibles pour le grand public avant un certain temps.
Trois approches principales ont été proposées comme nouvelles modalités thérapeutiques de la maladie cœliaque : la détoxification du gluten, la modulation de la perméabilité intestinale et la modulation de la réponse immunitaire.
L'utilisation d' espèces de blé génétiquement modifiées ou d'espèces de blé sélectionnées pour être peu immunogènes peut permettre la consommation de blé. Ceci, cependant, pourrait interférer avec les effets de la gliadine sur la qualité de la pâte. Alternativement, l'exposition au gluten peut être minimisée par l'ingestion d'une combinaison d' enzymes ( prolyl endopeptidase et une cystéine endopeptidase spécifique de la glutamine d'orge ( EP-B2 )) qui dégradent le peptide 33-mer putatif dans le duodénum .
Les traitements alternatifs à l'étude comprennent l'inhibition de la zonuline , une protéine de signalisation endogène liée à une perméabilité accrue de la paroi intestinale et donc à une présentation accrue de la gliadine au système immunitaire. Un inhibiteur de cette voie est l' acétate de larazotide , qui est actuellement programmé pour des essais cliniques de phase 3. D'autres modificateurs d'autres étapes bien comprises de la pathogenèse de la maladie cœliaque, tels que l'action de HLA-DQ2 ou de la transglutaminase tissulaire et l'interaction MICA/NKG2D qui peuvent être impliquées dans la destruction des entérocytes.
Les tentatives pour moduler la réponse immunitaire concernant la maladie cœliaque sont pour la plupart encore en phase I d'essais cliniques ; un agent (CCX282-B) a été évalué dans un essai clinique de phase II basé sur des biopsies de l'intestin grêle prélevées sur des personnes atteintes de la maladie cœliaque avant et après exposition au gluten.
Bien qu'il soit couramment utilisé comme traitement alternatif pour les personnes autistes, il n'y a aucune preuve solide qu'un régime sans gluten soit bénéfique dans le traitement de l'autisme. Dans le sous-ensemble des personnes sensibles au gluten, il existe des preuves limitées suggérant qu'un régime sans gluten peut améliorer certains comportements autistes.
Les références
Liens externes
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