Thérapie du mouvement induite par la contrainte - Constraint-induced movement therapy
| Thérapie du mouvement induite par la contrainte | |
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| Spécialité | neurologie |
La thérapie par le mouvement induit par la contrainte ( CI , CIT ou CIMT ) est une forme de thérapie de réadaptation qui améliore la fonction des membres supérieurs chez les victimes d' AVC et d'autres lésions du système nerveux central en augmentant l'utilisation de leur membre supérieur affecté. En raison de sa longue durée de traitement, la thérapie s'est souvent avérée infaisable lorsque des tentatives ont été faites pour l'appliquer à des situations cliniques, et les patients et les cliniciens traitants ont signalé une mauvaise observance et des préoccupations concernant la sécurité des patients. Aux États-Unis, la durée élevée de la thérapie a également rendu la thérapie non remboursable dans la plupart des environnements cliniques.
Cependant, les protocoles CIT distribués ou « modifiés » ont bénéficié d'une efficacité similaire à celle du CIMT, ont pu être administrés dans des environnements cliniques ambulatoires et ont connu des taux de réussite élevés à l'échelle internationale.
Types de contraintes
L'objectif du CIMT est de combiner la contention du membre non affecté et l'utilisation intensive du membre affecté. Les types de contention comprennent une écharpe ou un bandage triangulaire , une attelle, une écharpe combinée à une attelle de main au repos, un demi-gant et un gant. La détermination du type de contention utilisé pour la thérapie dépend du niveau de sécurité requis par rapport à l'intensité de la thérapie. Certaines contraintes empêchent le porteur d'utiliser sa main et son poignet, mais permettent l'utilisation de son extrémité supérieure non impliquée pour la protection par extension de son bras en cas de perte d'équilibre ou de chute. Cependant, les contentions qui permettent une certaine utilisation du membre non impliqué entraîneront une pratique moins intensive car le bras non impliqué peut toujours être utilisé pour accomplir des tâches. La contrainte consiste généralement à placer un gant sur la main non affectée ou une écharpe ou une attelle sur le bras non affecté, forçant l'utilisation du membre affecté dans le but de promouvoir des mouvements ciblés lors de l'exécution de tâches fonctionnelles. L'utilisation du membre affecté est appelée mise en forme.
Durée et calendrier des programmes de thérapie IC « traditionnels » versus « modifiés »
Traditionnellement, la CIMT consiste à immobiliser le bras non affecté chez les patients ayant subi un AVC hémiparétique ou une paralysie cérébrale hémiparétique (HCP) pendant 90 % des heures d'éveil tout en engageant le membre affecté dans une gamme d'activités quotidiennes. Cependant, compte tenu des préoccupations concernant l'observance (chez les patients et les cliniciens) , le remboursement et la sécurité des patients, les études ont varié sur les heures de contention par jour et la durée du traitement. Plus précisément, le CIMT implique la personne effectuant des tâches structurées supervisées avec le membre affecté 6 heures par jour pendant 10 jours sur une période de 14 jours, en plus de porter le gant ou l'écharpe restrictive pendant 90 % des heures d'éveil.
Alternativement, les protocoles modifiés de thérapie par le mouvement induite par la contrainte se sont avérés tout aussi efficaces que les protocoles de thérapie « traditionnels » de l'IC. La forme de thérapie IC modifiée la plus établie, la plus couramment utilisée et la plus fondée sur des preuves qui s'est avérée efficace pour améliorer le contrôle moteur demande aux patients d'assister à des séances de thérapie ciblée d'une durée d'une demi-heure par jour, 3 jours/semaine sur une période de 10 jours. période de la semaine. Parallèlement, les patients portent un gant sur le membre le moins affecté pendant 5 heures/jour de semaine au cours de la même période de 10 semaines. En plus de fournir plus de pratique avec le membre affecté que la thérapie CI "traditionnelle" sur la période de 10 semaines, le schéma est plus en accord avec les schémas thérapeutiques ambulatoires du monde entier, est moins coûteux et l'efficacité s'est avérée comparable. à un programme de thérapie IC plus intensif.
Les praticiens disent que les survivants d'un AVC handicapés depuis de nombreuses années ont récupéré l'usage de leurs membres grâce à la CIMT. Cependant, il a été démontré que la réception précoce de la CIMT (3 à 9 mois après l'AVC) entraînera des gains fonctionnels plus importants que la réception d'un traitement différé (15 à 21 mois après l'AVC), sans aucun bénéfice associé à son administration de manière aiguë (< 3 mois après l'AVC). Cependant, les protocoles de thérapie IC modifiés ont montré des effets de traitement plus importants lorsqu'ils sont administrés en phase aiguë.
Mécanisme de changement
CIMT a été développé par Edward Taub de l' Université d'Alabama à Birmingham . Taub soutient que, après un accident vasculaire cérébral, le patient cesse d'utiliser le membre affecté parce qu'il est découragé par la difficulté. En conséquence, un processus que Taub appelle « non-usage appris » s'installe, accentuant la détérioration. La non-utilisation apprise est un type de rétroaction négative. Les individus sont incapables de bouger leur membre affecté ou les mouvements sont inefficaces et maladroits et en réponse à cela, une suppression de mouvement se produit. C'est ce processus que la CIMT cherche à inverser. L'American Stroke Association a écrit que la thérapie de Taub est "à la pointe d'une révolution" dans ce qui est considéré comme possible en termes de récupération pour les survivants d'un AVC.
À la suite de l'engagement du patient dans des exercices répétitifs avec le membre affecté, le cerveau développe de nouvelles voies neuronales . Ce changement dans le cerveau est appelé réorganisation corticale ou neuroplasticité . Une étude de Deluca et al. ont montré qu'en utilisant la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), le cortex excitable du cortex affecté chez les patients adultes atteints de HCP doublait de taille après 12 jours de traitement. Récemment, les avantages possibles de la réorganisation corticale ont conduit à des études de CIMT sur des enfants car la neuroplasticité est encore plus grande chez les enfants que chez les adultes. Un intérêt particulier se développe dans le CIMT pour les enfants atteints de paralysie cérébrale où un bras est plus touché que l'autre.
Comme pour les adultes, cependant, la plausibilité de l'administration de la CIMT dans les modèles pédiatriques est faible, sauf dans les cliniques spécialisées à but lucratif, en raison de ses paramètres intensifs, et il a été noté que l'observance est particulièrement faible chez la plupart des enfants vivant dans la communauté.
Application de la thérapie du mouvement induite par la contrainte
La CIMT et la CIMT modifiée peuvent être applicables à jusqu'à 20 à 25 pour cent des patients victimes d'un AVC , et le degré d'amélioration produit par l'un ou l'autre régime semble diminuer à mesure que la capacité motrice initiale du patient diminue. La thérapie CIMT et la thérapie CI modifiée se sont avérées être un moyen efficace de rééducation après un AVC, quel que soit le niveau de capacité motrice initiale, le degré de chronicité , la durée du traitement antérieur, le côté de l' hémiparésie ou la localisation de l' infarctus . Cela suggère que la plasticité peut fonctionner indépendamment des voies dans le réseau moteur endommagé. Bien qu'en raison de la durée de ce traitement, les patients qui ont souffert d'une paralysie profonde des membres supérieurs en raison de leur état ne soient normalement pas éligibles pour un entraînement des membres supérieurs induit par la contrainte. Un critère d'exclusion constant pour la thérapie CIMT et la thérapie CI modifiée a été l'incapacité d'effectuer une extension volontaire du poignet et du doigt dans la main concernée. Comme indiqué ci-dessus, ce critère limite généralement la population éligible à cette famille de thérapies à 20 à 25 % de l'ensemble de la population d'AVC.
Le CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) est une adaptation du CIMT pour les personnes atteintes d'aphasie. Il peut être utilisé pour les clients souffrant d'aphasie expressive ou réceptive. Comme CIMT, le traitement est intensif et se déroule généralement sur une période de dix jours pendant plusieurs heures par jour. Dans le CIAT, le patient doit utiliser la communication verbale sans geste ni pointage pour communiquer. Les contraintes sont posées sur l'utilisation des gestes dans le but d'améliorer la communication verbale. Tout comme le CIMT, le CIAT s'est avéré impossible dans la plupart des environnements cliniques en raison de ses paramètres et des protocoles distribués sont actuellement à l'étude.
La thérapie par le mouvement induit par la contrainte (CIMT) et la thérapie CI modifiée associée à un entraînement physique intensif et varié se sont avérées efficaces pour réduire la spasticité et augmenter la fonction du membre supérieur hémiplégique chez les patients atteints d'AVC chronique .
Les effets de la thérapie par le mouvement induite par la contrainte et de ses versions modifiées se sont avérés améliorer les mouvements qui non seulement restent stables pendant des mois après la fin de la thérapie, mais se traduisent bien par des améliorations des tâches fonctionnelles quotidiennes.
Limites à la mise en œuvre
Comme indiqué précédemment, la forme "traditionnelle" de la thérapie du mouvement induite par la contrainte (CIMT) n'a pas été intégrée dans la pratique standard pour la rééducation du membre supérieur hémiplégique . Plus particulièrement, des inquiétudes ont été citées concernant le remboursement, l'intensité et l'adhésion du patient et du clinicien à la thérapie, en particulier à la lumière de formes alternatives tout aussi efficaces et moins intenses. Des inquiétudes ont également été soulevées quant à la généralisation des résultats obtenus à partir de la recherche, car les critères de sélection pour la recherche CIMT ont exclu les patients ayant subi un AVC modéré ou plus grave, en raison de problèmes d'équilibre, de déficits cognitifs graves et d' aphasie globale , ce qui peut réduire la compréhension de consignes de sécurité et interférer avec la capacité d'un patient à communiquer ses difficultés.
Le coût des ressources nécessaires à la conduite du protocole de traitement CIMT est élevé. Les coûts sont générés en raison de l'intensité de la thérapie requise pour le CIMT, car les participants reçoivent généralement jusqu'à 6 heures de thérapie individuelle au moins 5 jours par semaine pendant 2 semaines. Le CIMT peut être d'un coût prohibitif pour les patients qui paient de leur poche ou pour les systèmes de soins de santé financés par l'État qui tentent de mettre ce programme à la disposition de tous les survivants d'un AVC éligibles.
L'appréhension du thérapeute face aux problèmes de sécurité liés à l'utilisation des contraintes, au manque d'installations, au coût de la prestation de séances de thérapie individuelles et aux coûts d'opportunité associés à l'incapacité du thérapeute à voir et à traiter d'autres patients pendant cette période a contribué à la résistance de l'adoption du protocole CIMT.
La capacité du patient à tolérer l'intensité et la durée des séances de thérapie est un facteur limitant à l'adoption du protocole. Les patients victimes d'un AVC ont souvent exprimé le temps passé à porter la contrainte et les longues heures de thérapie comme raisons pour lesquelles ils souhaitent ne pas participer.
Bien que le protocole CIMT entraîne une amélioration de la fonction dans sa population cible, on ne sait pas si la combinaison de la contrainte et de la thérapie est nécessaire pour atteindre le résultat observé ou si le bénéfice est dû à l'exposition à des activités spécifiques de haute intensité axées sur le l'utilisation du membre le plus touché. De plus, la thérapie ne semble fonctionner que sur les survivants d'un AVC avec un mouvement initial des poignets et des doigts ; environ 25 % de l'ensemble de la population des survivants d'un AVC.