Syndrome de fragilité - Frailty syndrome
| Syndrome de fragilité | |
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| Une femme se soutenant avec un déambulateur . | |
| Spécialité | Gériatrie |
La fragilité est un syndrome gériatrique courant qui représente un risque élevé de déclin catastrophique de la santé et de la fonction chez les personnes âgées . La fragilité est une condition associée au vieillissement , et elle est reconnue depuis des siècles. C'est également un marqueur d'un syndrome de fragilité plus répandu, avec une faiblesse associée, un ralentissement, une diminution de l'énergie, une activité plus faible et, lorsqu'il est grave, une perte de poids involontaire. La fragilité a été identifiée comme un facteur de risque pour le développement de la démence .
À mesure qu'une population vieillit, l'objectif central des gériatres et des praticiens de la santé publique est de comprendre, puis d'intervenir de manière bénéfique sur, les facteurs et les processus qui exposent les personnes âgées à un tel risque, en particulier la vulnérabilité accrue aux facteurs de stress (p. , blessure ou même changement de médication) qui caractérise de nombreuses personnes âgées.
Sarcopénie
La sarcopénie est la perte dégénérative de la masse, de la qualité et de la force des muscles squelettiques associée au vieillissement. Le taux de perte musculaire dépend du niveau d'exercice, des comorbidités, de la nutrition et d'autres facteurs. La sarcopénie peut entraîner une réduction de l'état fonctionnel et entraîner une incapacité significative due à une faiblesse accrue. La perte musculaire est liée à des changements dans les voies de signalisation de la synthèse musculaire, bien qu'elle soit incomplètement comprise. Les mécanismes cellulaires sont distincts des autres types d'atrophie musculaire tels que la cachexie , dans laquelle le muscle est dégradé par la dégradation médiée par les cytokines, bien que les deux conditions puissent coexister.
Ostéoporose
L'ostéoporose est une maladie osseuse liée à l'âge qui entraîne un risque accru de fracture . Dans l'ostéoporose, la densité minérale osseuse (DMO) est réduite, la microarchitecture osseuse est perturbée et la quantité et la variété des protéines dans l'os sont altérées. L'ostéoporose est définie par l' Organisation mondiale de la santé (OMS) chez les femmes comme une densité minérale osseuse de 2,5 écarts - types inférieure à la masse osseuse maximale (moyenne des femmes en bonne santé de 20 ans) mesurée par DXA ; le terme « ostéoporose établie » inclut la présence d'une fracture de fragilité .
L'ostéoporose est plus fréquente chez les femmes après la ménopause , lorsqu'elle est appelée ostéoporose postménopausique , mais peut également se développer chez les hommes et peut survenir chez toute personne en présence de troubles hormonaux particuliers et d'autres maladies chroniques ou à la suite de médicaments, en particulier de glucocorticoïdes , lorsque la maladie est appelée ostéoporose induite par les stéroïdes ou les glucocorticoïdes (SIOP ou GIOP). Compte tenu de son influence sur le risque de fracture de fragilité, l'ostéoporose peut affecter de manière significative l' espérance de vie et la qualité de vie .
Faiblesse musculaire
La faiblesse musculaire , également connue sous le nom de fatigue musculaire, (ou "manque de force") fait référence à l'incapacité d'exercer une force avec ses muscles squelettiques . La faiblesse suit souvent une atrophie musculaire et une diminution de l'activité, comme après une longue période d'alitement à la suite d'une maladie. Il y a aussi un début progressif de faiblesse musculaire à la suite de la sarcopénie - la perte de muscle squelettique liée à l'âge.
Un test de force est souvent utilisé lors d'un diagnostic de trouble musculaire avant que l' étiologie puisse être identifiée. Une telle étiologie dépend du type de faiblesse musculaire, qui peut être vraie ou perçue ainsi que variable topiquement. La vraie faiblesse est substantielle, alors qu'elle est perçue plutôt comme une sensation d'avoir à faire plus d'efforts pour faire la même tâche. D'autre part, divers emplacements de sujet pour la faiblesse musculaire sont centraux, neuraux et périphériques. La faiblesse musculaire centrale est un épuisement général de tout le corps, tandis que la faiblesse périphérique est un épuisement des muscles individuels. La faiblesse neurale se situe quelque part entre les deux.
Mécanismes biologiques et physiologiques
Il a été suggéré que les causes de la fragilité sont multifactorielles, impliquant une dérégulation dans de nombreux systèmes physiologiques. Un état pro-inflammatoire, une sarcopénie, une anémie, des carences relatives en hormones anabolisantes (androgènes et hormone de croissance) et une exposition excessive aux hormones cataboliques (cortisol), une résistance à l'insuline, des taux de glucose, une fonction immunitaire altérée, des carences en micronutriments et un stress oxydatif sont chacun associés individuellement à une probabilité plus élevée de fragilité. Des résultats supplémentaires montrent que le risque de fragilité augmente avec un nombre accru de systèmes corporels anormaux. Cette constatation montre que les interventions qui ciblent plusieurs systèmes peuvent donner de meilleurs résultats en matière de prévention et de traitement de la fragilité que les interventions qui ciblent un seul système.
Des associations entre des états pathologiques spécifiques sont également associées et la fragilité a également été observée, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré , les maladies rénales chroniques et d'autres maladies dans lesquelles l'inflammation est prédominante. Il est possible que des états pathologiques cliniquement mesurables se manifestent ou soient détectés avant l'apparition de la fragilité. Aucun état pathologique n'est nécessaire et suffisant pour la pathogenèse de la fragilité, car de nombreuses personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas fragiles. Par conséquent, plutôt que de dépendre de la présence de maladies mesurables, la fragilité est l'expression d'une masse critique de déficiences physiologiques. La fragilité a été identifiée comme un facteur de risque pour le développement de la démence .
Compréhension théorique
Des travaux récents sur la fragilité ont cherché à caractériser à la fois les changements sous-jacents du corps et les manifestations qui rendent la fragilité reconnaissable. Il est bien entendu que la baisse des réserves physiologiques et la résilience sont l'essence même de la fragilité. De même, les scientifiques s'accordent à dire que le risque de fragilité augmente avec l'âge et avec l'incidence des maladies. Au-delà de cela, il existe maintenant des preuves solides pour étayer la théorie selon laquelle le développement de la fragilité implique une baisse de la production d'énergie, de l'utilisation de l'énergie et des systèmes de réparation dans le corps, entraînant un déclin de la fonction de nombreux systèmes physiologiques différents. Ce déclin de plusieurs systèmes affecte le comportement adaptatif complexe normal qui est essentiel à la santé et aboutit finalement à une fragilité se manifestant généralement par un syndrome d'une constellation de faiblesse, de lenteur, d'activité réduite, de faible énergie et de perte de poids involontaire. Lorsqu'elles sont les plus sévères, c'est-à-dire lorsque 3 ou plus de ces manifestations sont présentes, l'individu court un risque élevé de décès.
Évaluation de la fragilité
Le syndrome de fragilité gériatrique est supposé refléter des déficiences dans la régulation de plusieurs systèmes physiologiques, incarnant un manque de résilience aux défis physiologiques et donc un risque élevé pour une gamme de paramètres délétères. De manière générale, l'évaluation empirique de la fragilité gériatrique chez les individus cherche finalement à saisir cette caractéristique ou des caractéristiques connexes, bien que des approches distinctes pour une telle évaluation aient été développées dans la littérature (voir de Vries et al., 2011 pour une revue complète).
Deux approches les plus largement utilisées, différentes dans leur nature et leur portée, sont examinées ci-dessous. D'autres approches suivent.
Phénotype de fragilité physique
Une approche populaire de l'évaluation de la fragilité gériatrique englobe l'évaluation de cinq dimensions qui sont supposées refléter les systèmes dont la régulation altérée sous-tend le syndrome. Ces cinq dimensions sont :
- perte de poids involontaire,
- épuisement,
- faiblesse musculaire,
- lenteur en marchant, et
- faibles niveaux d'activité.
À ces dimensions correspondent cinq critères spécifiques indiquant un dysfonctionnement, qui sont mis en œuvre à l'aide d'une combinaison de mesures autodéclarées et basées sur les performances. Ceux qui répondent à au moins trois des critères sont définis comme « fragiles », tandis que ceux qui ne correspondent à aucun des cinq critères sont définis comme « robustes ». Des travaux supplémentaires sur la construction sont effectués par Bandeen-Roche et al. (2006), bien que certains des critères et mesures exacts diffèrent (voir le tableau 1 du document pour ce contraste). D'autres études dans la littérature ont également adopté l'approche générale de Linda P. Fried et al. (2001) bien que, encore une fois, les critères exacts et leurs mesures particulières puissent varier. Cette approche d'évaluation a été développée et affinée par Fried et ses collègues du Centre sur le vieillissement et la santé de l'Université Johns Hopkins. Ce centre abrite le Johns Hopkins Claude D. Pepper Older Americans Independence Center, qui se concentre sur la recherche sur la fragilité et a lancé un site Web dédié à la science de la fragilité : https://frailtyscience.org .
Indice de fragilité / Accumulation de déficit
Une autre approche notable de l'évaluation de la fragilité gériatrique (sinon aussi dans une certaine mesure de sa conceptualisation) est celle de Rockwood et Mitnitski (2007) dans laquelle la fragilité est considérée en termes de nombre de « déficits » de santé qui se manifestent chez l'individu, conduisant à une mesure continue de la fragilité (voir Rockwood, Andrew et Mitnitski (2007) pour un contraste des deux approches). Cette approche a été développée par le Dr Rockwood et ses collègues de l'Université Dalhousie.
Quatre domaines de fragilité
Un modèle à quatre domaines de fragilité a été proposé en réponse à un article du BMJ. Cette conceptualisation pourrait être considérée comme un mélange des modèles phénotypiques et indiciels. Les chercheurs ont testé ce modèle pour le signal dans les données hospitalières collectées en routine, puis ont utilisé ce signal dans le développement d'un modèle de fragilité, trouvant même une capacité prédictive sur 3 résultats de soins. Dans le cadre d'une maison de soins, une étude a indiqué que les quatre domaines de fragilité n'étaient pas systématiquement évalués chez les résidents, ce qui donne à penser que la fragilité peut encore être principalement considérée uniquement en termes de santé physique.
Indice de fragilité PARTAGER
L'indice SHARE-Frailty (SHARE-FI) a été développé à l'origine par Romero-Ortuno (2010) et des chercheurs dans le cadre de l'Enquête sur le vieillissement en bonne santé et la retraite en Europe. Il se compose de cinq domaines du phénotype de fragilité : •Fatigue •Perte d'appétit •Force de préhension •Difficultés fonctionnelles •Activité physique
Le calculateur SHARE-FI est disponible gratuitement pour une utilisation en ligne. Le calculateur classe les individus comme 1) fragiles ; 2) pré-fragile; et 3) non fragile / robuste. Le SHARE-FI a une bonne utilité clinique car il permet une évaluation relativement rapide de la fragilité dans des établissements de santé souvent pauvres en temps.
La prévention
Identification des facteurs de risque
Lorsqu'on envisage la prévention de la fragilité, il est important de comprendre les facteurs de risque qui contribuent à la fragilité et de les identifier dès le début. Une étude observationnelle de 2005 a trouvé des associations entre la fragilité et un certain nombre de facteurs de risque tels que : faible revenu, âge avancé, problèmes de santé chroniques, manque d'éducation et tabagisme.
Exercer
Une cible importante dans la prévention de la fragilité est l'activité physique. À mesure que les gens vieillissent, l'activité physique diminue considérablement, les baisses les plus marquées étant observées à l'adolescence et se poursuivant tout au long de la vie. Les niveaux inférieurs d'activité physique et sont associés et un élément clé du syndrome de fragilité. Par conséquent, les régimes d'exercice ont été examinés dans un certain nombre d'études en tant qu'intervention pour prévenir la fragilité. Un essai contrôlé randomisé publié en 2017 a révélé des taux de fragilité significativement plus faibles chez les personnes âgées auxquelles un programme d'exercices avait été assigné par rapport à celles du groupe témoin. Dans cette étude, 15,3 % du groupe témoin sont devenus fragiles au cours de la période de l'étude, contre 4,9 % du groupe d'exercice. Le groupe d'exercice a également reçu une évaluation nutritionnelle, qui est un autre objectif dans la prévention de la fragilité.
Nutrition
La nutrition a également été un objectif majeur dans la prévention de l'activité physique. Un article de synthèse de 2019 a examiné diverses études et a trouvé des preuves d'une intervention nutritionnelle comme moyen efficace de prévenir la fragilité. Avec le régime méditerranéen notamment réduisant le risque de fragilité jusqu'à 60%.
Prise en charge non chirurgicale
Exercer
Les personnes qui font de l'exercice semblent avoir le potentiel de prévenir la fragilité. En 2018, une revue systémique a conclu que l'exercice en groupe avait l'avantage de retarder la fragilité chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Les personnes âgées sont également moins susceptibles de souffrir de blessures par chute.
Ergothérapie
Les activités de la vie quotidienne (AVQ) comprennent les activités nécessaires au maintien de la vie. Les exemples sont se brosser les dents, sortir du lit, s'habiller, se laver, etc. L'ergothérapie a apporté de modestes améliorations à la mobilité des personnes âgées pour faire des AVQ.
Supplémentation nutritionnelle
La fragilité peut impliquer des changements tels que la perte de poids. Les interventions doivent se concentrer sur toute difficulté liée à la supplémentation et à l'alimentation. Pour ceux qui peuvent être sous-alimentés et ne pas acquérir suffisamment de calories, les suppléments nutritionnels oraux entre les repas peuvent réduire les déficits nutritionnels.
Avec l'âge vient une diminution de la densité osseuse . Par conséquent, la supplémentation en vitamine D peut offrir les avantages d'améliorer la stabilité et la rétention de la force musculaire.
Soins palliatifs
Les soins palliatifs peuvent être utiles pour les personnes qui connaissent un état de fragilité avancé avec d'autres comorbidités possibles. Améliorer la qualité de vie en réduisant la douleur et d'autres symptômes nocifs est l'objectif des soins palliatifs. Une étude a montré la réduction des coûts en se concentrant sur les soins palliatifs plutôt que sur des traitements coûteux qui peuvent être inutiles et inutiles.
Résultats chirurgicaux
Les personnes âgées fragiles courent un risque important de complications post-chirurgicales et ont besoin de soins prolongés. La fragilité fait plus que doubler le risque de morbidité et de mortalité dues à la chirurgie et aux maladies cardiovasculaires. L'évaluation des patients plus âgés avant les chirurgies électives peut prédire avec précision les trajectoires de récupération des patients. L'échelle de fragilité la plus utilisée comprend cinq items :
- perte de poids involontaire > 4,5 kg au cours de la dernière année
- épuisement autodéclaré
- <20e centile de la population pour la force de préhension
- vitesse de marche ralentie, définie comme le quartile le plus bas de la population au test de marche de 4 minutes
- une faible activité physique telle que les personnes n'entreprendraient que rarement une courte marche
Une personne en bonne santé obtient 0 ; une personne très frêle obtient un score de 5. Par rapport aux personnes âgées non frêles, les personnes ayant un score de fragilité intermédiaire (2 ou 3) sont deux fois plus susceptibles d'avoir des complications post-chirurgicales, passent 50 % plus de temps à l'hôpital et sont trois fois plus susceptibles d'être renvoyés dans un établissement de soins infirmiers qualifié plutôt que dans leur propre domicile. Les patients âgés fragiles (score de 4 ou 5) ont des résultats encore pires, le risque d'être renvoyés dans une maison de soins infirmiers atteignant vingt fois le taux des personnes âgées non fragiles.
Épidémiologie et santé publique
La fragilité est un syndrome gériatrique courant. Les estimations de la prévalence de la fragilité dans les populations âgées peuvent varier en fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le contexte dans lequel la prévalence est estimée - par exemple, maison de soins infirmiers (prévalence plus élevée) par rapport à la communauté (prévalence plus faible) - et la définition opérationnelle utilisée pour définir fragilité. En utilisant le cadre phénotypique de fragilité largement utilisé proposé par Fried et al. (2001), des estimations de prévalence de 7 à 16 % ont été signalées chez des personnes âgées non institutionnalisées et vivant dans la communauté.
L'occurrence de la fragilité augmente progressivement avec l'âge, est plus fréquente chez les femmes plus âgées que chez les hommes et chez celles de statut socio-économique inférieur. Les personnes âgées fragiles courent un risque élevé de problèmes de santé majeurs, notamment l'invalidité, les chutes, l'institutionnalisation, l'hospitalisation et la mortalité.
La recherche épidémiologique à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment : (a) les maladies chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète, les maladies rénales chroniques, la dépression et les troubles cognitifs ; (b) déficiences physiologiques, telles que l'activation des systèmes d'inflammation et de coagulation, l'anémie, l'athérosclérose, le dysfonctionnement autonome, les anomalies hormonales, l'obésité, l'hypovitaminose D chez les hommes et les facteurs liés à l'environnement tels que l'espace de vie et les caractéristiques du quartier. Les progrès concernant les facteurs de risque potentiellement modifiables de la fragilité offrent désormais la base d'un effort de recherche translationnelle visant à prévenir et à traiter la fragilité chez les personnes âgées. Une revue systématique récente a révélé que les interventions d'exercice peuvent augmenter la force musculaire et améliorer la fonction physique ; cependant, les résultats sont incohérents chez les personnes âgées fragiles vivant dans la communauté.
Une revue a examiné la relation entre le syndrome de fragilité et l' ischémie chronique des membres inférieurs chez les personnes atteintes de diabète. D'une part, l'ischémie chronique des membres inférieurs peut prédisposer au développement de la fragilité, d'autre part, la présence de la fragilité peut affecter le pronostic chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique.
Essais cliniques en cours
Depuis septembre 2021, les essais cliniques en cours sur le syndrome de fragilité aux États - Unis comprennent :
- l'impact de la fragilité sur les résultats cliniques des patients traités pour un anévrisme de l'aorte abdominale
- l'utilisation de la « pré-habilitation », un programme d'exercices utilisé avant la chirurgie de transplantation, pour prévenir les effets de fragilité de la transplantation rénale chez les receveurs
- définir les changements aigus de la fragilité à la suite d'une septicémie dans l'abdomen
- l'efficacité du médicament anti-inflammatoire Fisetin dans la réduction des marqueurs de fragilité chez les personnes âgées
Des informations à jour sur les essais cliniques en cours sur le syndrome de fragilité et d'autres affections sont disponibles sur clinicaltrials.gov .