Largage du patient - Patient dumping

Un ancien combattant sans-abri reçoit un traitement médical. Les patients sans abri sont l'un des groupes particulièrement vulnérables au largage des patients.

Le déversement de patients ou le déversement de sans - abri est la pratique des hôpitaux et des services d'urgence qui libèrent de manière inappropriée des patients sans abri ou indigents dans des hôpitaux publics ou dans la rue au lieu de les placer dans un refuge pour sans-abri ou de les retenir, en particulier lorsqu'ils peuvent nécessiter des soins médicaux coûteux avec un remboursement gouvernemental minimal de Medicaid ou Medicare . Le terme de dumping des sans-abri est utilisé depuis la fin du XIXe siècle et a refait surface tout au long du XXe siècle parallèlement aux changements législatifs et politiques visant à résoudre le problème. Les études sur la question ont indiqué des résultats mitigés des interventions politiques des États-Unis et ont proposé diverses idées pour remédier au problème.

Histoire

Histoire ancienne

Le terme « vidage de patients » a été mentionné pour la première fois dans plusieurs articles du New York Times publiés à la fin des années 1870, qui décrivaient la pratique des hôpitaux privés de New York qui transportaient des patients pauvres et malades en ambulance tirée par des chevaux jusqu'à l'hôpital Bellevue , le principal établissement public de la ville. La course discordante et le manque de soins stabilisés ont généralement entraîné la mort du patient et l'indignation du public. Les chercheurs rapportent que les administrations des hôpitaux privés étaient motivées par le désir de réduire les taux de mortalité et les coûts lorsqu'elles ont conseillé aux chauffeurs d'ambulance d'envoyer les patients pauvres dans un état critique directement dans les hôpitaux publics comme Bellevue, même si un hôpital privé était plus proche. Après l'addition des décès associés au largage de patients ou au transfert inapproprié de patients, la première tentative de réforme législative aux États-Unis a été poussée par le Sénat de New York vers 1907, en grande partie par Julius Harburger . La législation pénalisait les hôpitaux privés lorsqu'ils renvoyaient des patients malades ou obligeait le personnel à les transférer dans un autre hôpital. Malgré l'adoption d'ordonnances municipales interdisant la pratique, elle a continué. La pratique du largage des patients s'est poursuivie pendant plusieurs décennies et, dans les années 1960, elle a été remise à l'honneur par les médias, mais peu de choses ont été faites pour résoudre le problème. De nombreuses personnes sans domicile ayant des problèmes de santé mentale ne peuvent plus trouver de place dans un hôpital psychiatrique en raison de la tendance à la désinstitutionnalisation de la santé mentale à partir des années 1960.

Les années 1980 refont surface aux yeux du public et les interventions politiques

Le « dumping des patients » a refait surface dans les années 1980, à l'échelle nationale, les hôpitaux privés refusant d'examiner ou de traiter les pauvres et les non assurés dans les services d'urgence (ED) et les transférant vers les hôpitaux publics pour des soins et des traitements supplémentaires. En 1987, 33 plaintes de dumping de patients ont été déposées auprès du département américain de la Santé et des Services sociaux, et l'année suivante, en 1988, 185 plaintes ont été déposées. Depuis que les hôpitaux privés ont cessé de publier leurs taux de mortalité, les analystes ont souligné les coûts élevés liés aux remboursements de Medicaid et aux patients non assurés comme motivation. Ce refus de soins a entraîné la mort de patients et un tollé général qui a culminé avec l'adoption d'une loi fédérale anti-dumping en 1986 connue sous le nom de loi sur les traitements médicaux d'urgence et le travail actif (EMTALA). En 1985, la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) a été adoptée, qui visait à réglementer la manière dont les patients étaient transférés et à mettre fin au dumping des patients. COBRA n'était pas une solution complète, et dans les années qui ont suivi son passage, les hôpitaux ont eu du mal à créer des protocoles de sortie appropriés et le coût des soins de santé pour les patients sans abri. Statistiquement, le Texas et l'Illinois avaient les taux les plus élevés de patients abandonnés en raison de difficultés économiques. Les chercheurs ont signalé que le langage de COBRA n'était pas assez précis pour dissuader considérablement les prestataires de soins de santé d'arrêter les pratiques de dumping des patients. Par exemple, dans les années 1980, la loi de l'État du Texas comportait une faille qui permettait aux hôpitaux de transférer des patients vers des maisons de soins infirmiers.

La politique du début du XXIe siècle

Le dumping des sans-abri a continué d'être un problème aux États-Unis au 21e siècle. Le professeur Abel (2011) de l'Université de Californie à Los Angeles a affirmé que ces interventions politiques n'ont pas été efficaces parce que le système de santé des États-Unis est trop fortement influencé par la capacité de payer des patients. Au début du 21e siècle, les immigrants illégaux auraient été soumis au largage de patients en étant expulsés ou rapatriés. Les articles de recherche décrivent également le largage de personnes sans abri ou de personnes souffrant de troubles mentaux par la police comme une autre forme de déplacement inapproprié des personnes d'un quartier d'une ville à un autre au lieu de les emmener dans des établissements de soins adéquats comme des refuges. En septembre 2014, la Commission américaine des droits civils a publié un rapport intitulé « Patient Dumping ».

Statistiques

Un rapport publié en 2001 par le Public Citizen 's Health Research Group a déclaré qu'il y avait des violations généralisées de l'EMTALA aux États-Unis dans 527 hôpitaux. Entre 2005 et 2014, une autre étude a rapporté que 43% des hôpitaux américains étudiés avaient fait l'objet d'une enquête EMTALA, ce qui a entraîné des citations pour 27% des hôpitaux. Les autres conclusions de cette étude étaient que le nombre de violations de l'EMTALA a diminué pour la période entre 2005 et 2014, et que la majorité des citations ont été attribuées aux hôpitaux pour des problèmes d'application des politiques. Cependant, il n'y a pas de consensus parmi les chercheurs sur la façon de mesurer efficacement les effets de l'EMTALA pour réduire le largage des patients ou améliorer les soins aux patients.

Facteurs associés

Les patients vivant dans la pauvreté ou sans domicile fixe sont souvent considérés comme des patients moins qu'idéals pour les administrations hospitalières, car il est peu probable qu'ils soient en mesure de payer leurs soins de santé et ont tendance à être hospitalisés pour une maladie grave. D'autres facteurs associés au dumping des patients font partie d'un groupe minoritaire et ne sont pas assurés. Historiquement, il a été signalé que les hôpitaux se faisaient concurrence pour maintenir de faibles taux de mortalité au détriment des patients à faible revenu. La concurrence au sein des hôpitaux pour voir plus de patients et plus rapidement augmente également le taux de sorties de patients inappropriées.

Certains chercheurs et universitaires font remonter le problème du largage des sans-abri au problème de l'itinérance et affirment que le fait de s'attaquer aux problèmes de l'itinérance empêchera le largage des patients. L'augmentation des taux de sans-abrisme et de pauvreté augmente le nombre de personnes incapables de payer pour des soins de santé cohérents, ce qui conduit à l'hospitalisation d'urgence de patients présentant des conditions médicales exacerbées. Des facteurs sociaux ont permis aux taux d'itinérance et de pauvreté d'augmenter encore, et la désinstitutionnalisation a conduit les patients psychiatriques à perdre l'accès aux services et à être jetés à la rue.

Stratégies d'intervention

L'introduction de Medicaid et de Medicare avait aidé les hôpitaux à assumer le fardeau de fournir des soins aux patients pauvres et âgés, mais les nombreuses personnes aux États-Unis sans assurance maladie étaient toujours vulnérables au transfert ou au dumping inappropriés des patients. Les universitaires et les chercheurs soulignent le manque d'accès de ces patients à des soins de santé préventifs et cohérents ainsi que des procédures de sortie et des protocoles de suivi inappropriés comme les causes de la réhospitalisation fréquente.

En 1985, l'Illinois a développé le programme Illinois Competitive Access and Reimbursement Equity (ICARE), mais il a eu des effets négatifs tels que la perturbation de la continuité des soins des patients indigents, la perte de patients et la création de deux systèmes hospitaliers : un pour les patients à faible revenu non assurés et un pour les patients assurés à revenu élevé. -patients à revenu. La politique ICARE a eu un impact négatif sur la qualité des soins de santé que recevaient les patients à faible revenu et sans domicile, car elle créait des expériences de traitement incohérentes lorsque les hôpitaux atteignaient le quota de financement qui leur était alloué et transféraient des patients vers (ou rejetaient des patients sur) d'autres hôpitaux qui disposaient encore de fonds et hôpitaux publics. Les partisans de la politique ICARE ont cité la réduction des dépenses d'assurance-maladie de l'Illinois comme preuve du succès de la politique.

La loi de 1986 sur le traitement médical d'urgence et le travail actif (EMTALA) visait à réglementer les hôpitaux participant à Medicare et à garantir que les patients reçoivent un traitement médical approprié quelle que soit leur capacité de payer. Certains chercheurs ont décrit comment EMTALA a fourni un moyen d'engager des poursuites judiciaires contre les prestataires de soins de santé et les hôpitaux qui ne se sont pas conformés, et ont fourni des exemples de cas en Floride, en Californie et en Caroline du Nord. Même si les hôpitaux ont dû payer des pénalités, le dumping des patients est resté un problème dans tout le pays. Les juristes Kahntroff et Watson (2009) ont également signalé que la mise en œuvre de la politique a été défectueuse avec des problèmes de manque d'adhésion et de confusion sur ce qu'est la conformité. Une étude portant sur 5 594 hôpitaux aux États-Unis entre 2005 et 2014 a indiqué que le nombre d'enquêtes EMTALA a diminué au cours de cette période, ce qui peut indiquer que les hôpitaux et les médecins améliorent leur adhésion aux protocoles EMTALA. La diminution des enquêtes EMTALA pourrait également indiquer que l'accès des patients aux soins et aux traitements d'urgence s'améliore. Les chercheurs ont également interrogé des médecins qui ont signalé que les amendes de citation EMTALA étaient une dissuasion à violer les protocoles EMTALA.

En 1988, la loi COBRA était censée être une série de règlements révisés qui exigeaient que les salles d'urgence des hôpitaux traitent chaque patient qui franchissait la porte et doublaient l'amende en cas de violation. Le rédacteur en chef de l' American Journal of Nursing , Brider (1987), a signalé que le personnel des hôpitaux publics de l'Illinois subissait de fortes pressions en raison de l'afflux de patients qui leur étaient envoyés d'autres hôpitaux, et que l'incidence des transferts de patients ou le dumping des patients a augmenté grâce à une échappatoire dans COBRA.

Les incitations offertes aux médecins en termes de paiement de leurs services ont un effet sur les résultats des soins aux patients et peuvent minimiser le risque de dumping ou de transfert des patients vers d'autres prestataires. Une étude menée sur des médecins de l'hôpital Fairview Health Services du Minnesota a rapporté que le regroupement des médecins en équipes pour encourager la collaboration entre les médecins afin de garantir que la moyenne de l'équipe fournisse des soins de santé de haute qualité au patient. Mais les médecins qui étaient plus performants que les autres médecins de leurs équipes n'aimaient pas le programme parce que les autres médecins qui étaient moins performants n'avaient pas la motivation de s'améliorer. Certains des médecins interrogés dans le cadre de l'étude ont affirmé que les médecins sous-performants ne commenceraient à fournir de meilleurs soins que si leur rémunération était affectée par leurs services de qualité inférieure.

Discussion des stratégies d'intervention

Certains chercheurs et universitaires ont conclu que malgré les interventions politiques des années 1980, la pratique du dumping des patients continuait d'être un problème aux États-Unis et qu'une solution nécessitait une réforme de l'ensemble du système de santé. Ces chercheurs ont partagé l'opinion que la solution la plus efficace pour répondre aux besoins de soins de santé des personnes vivant dans la pauvreté et des sans-abri est de fournir des soins de santé universels, car cela éliminerait les incitations des hôpitaux à refuser les patients en fonction de leur capacité à payer pour les services. D'autres chercheurs soulignent que des protocoles et des procédures mieux développés pour la sortie des patients sont l'une des stratégies les plus importantes pour réduire les taux de réhospitalisation, car les patients vivant dans l'itinérance et la pauvreté n'ont pas de logement approprié pour poursuivre le processus de récupération. Une autre stratégie pour minimiser les taux de réhospitalisation proposée par les chercheurs consistait à créer des programmes de récupération pour les patients qui n'y ont pas accès après leur sortie. Les programmes de répit peuvent être particulièrement utiles pour que les patients sans abri aient des endroits sûrs pour récupérer et arrêter le cycle de réadmission chronique. Une étude menée à l'aide d'informations sur les patients sans-abri à New Haven, Connecticut, a rapporté que les patients sans-abri avaient un taux de réadmission à l'hôpital 22% plus élevé que les patients assurés.

Les programmes régionaux ou communautaires pour superviser la récupération des patients sous-financés ou les soins de relève semblent être les plus durables car ils mettent en commun les ressources de plusieurs hôpitaux et d'une population plus large pour fournir des installations de récupération appropriées et minimiser le risque qu'un hôpital ou un établissement de santé ait fournir la majorité des ressources et des coûts associés à l'augmentation du nombre de patients issus de la population de patients mal desservie de la région. Les chercheurs affirment que le coût de la réhospitalisation des patients pour des conditions plus critiques est plus élevé que le coût de la fourniture de soins de santé appropriés et du suivi de procédures de sortie prudentes des patients, qui, dans certains cas, dépassent les exigences définies par des politiques telles que l'EMTALA.

Cependant, certaines études ont indiqué que les hôpitaux sont parfois confrontés à des retards lors du congé d'un patient sans abri, car ils ont également la responsabilité de trouver un logement et des soins appropriés. Une hospitalisation prolongée augmente le risque de transmission de maladies infectieuses et tire des ressources d'autres patients.

Perspective globale

Canada

Une étude menée auprès de médecins en Ontario a examiné l'impact de différents systèmes de paiement sur les soins aux patients en termes de nombre de transferts de coûts et d'incidences de dumping et a signalé que d'autres facteurs comme l'altruisme ou l'éthique des médecins et le comportement des patients ont joué un rôle dans la façon dont les médecins ont transféré les coûts. Certains chercheurs sont d'avis que le système de santé canadien est mieux conçu pour minimiser les occurrences de largage des patients.

Taïwan

Une étude publiée en 2006 qui utilisait des enquêtes volontaires dans ses méthodes a affirmé que les résultats des enquêtes indiquaient que le largage des patients était un problème au sein du système de santé de Taïwan . Les chercheurs rapportent que les problèmes de financement avec les budgets gouvernementaux et la pression que les hôpitaux ressentaient pour rester compétitifs étaient parmi les facteurs contribuant au dumping des patients. Une étude précédente publiée en 2003 a également soutenu l'affirmation selon laquelle le système de santé de Taïwan est affecté négativement par le dumping des patients en termes de qualité des soins de santé et d'augmentation des coûts.

Royaume-Uni

Dans une étude menée au Royaume-Uni, la question de la sortie inappropriée d'un patient a plus à voir avec le fait de retarder la sortie que d'accélérer la sortie. En 2004, un rapport a été publié au Royaume-Uni qui affirmait que les prisons étaient surpeuplées et que l'une des populations risquant de vivre dans des conditions défavorables était constituée de malades mentaux incarcérés qui étaient jetés dans les prisons.

Usage

Autres noms ou termes associés

D'autres termes utilisés dans le cadre de la pratique du largage des patients sont les patients utilisateurs fréquents, les portes tournantes et les bloqueurs de lits. Ces termes ont été inventés par certains membres du personnel hospitalier qui ont noté comment ces patients avaient des hospitalisations récurrentes. D'autres manières de décrire le déversement des sans-abri sont des expressions telles que des congés inappropriés de patients et des transferts motivés par l'économie.

Utilisation dans les médias et la presse

  • Presse associée ; 9 février 2007 ; Los-Angeles . Une camionnette de l' hôpital a déposé un paraplégique sans - abri sur Skid Row et l' a laissé ramper dans la rue avec rien de plus qu'une robe sale et un sac de colostomie cassé, selon la police .... La police a déclaré que l'incident était un cas de « dumping sans - abri » et interrogeaient des fonctionnaires de l'hôpital.
  • Associated Press , 25 octobre 2006 ; Los-Angeles . "La police de Los Angeles allègue le dumping des sans-abri ." Les autorités ont ouvert une enquête pénale sur des soupçons de déversement de sans-abri à Skid Row après que la police a vu des ambulances laisser cinq personnes dans une rue pendant le week-end.

Voir également

Les références