Itinérance et santé mentale - Homelessness and mental health

Dans une étude dans les sociétés occidentales, les sans - abri ont une prévalence plus élevée de maladie mentale par rapport à la population générale. Ils sont également plus susceptibles de souffrir d' alcoolisme et de toxicomanie . On estime que 20 à 25 % des sans-abri, contre 6 % des non-sans-abri, souffrent d'une maladie mentale grave. D'autres estiment que jusqu'à un tiers des sans-abri souffrent de maladie mentale. En janvier 2015, l'enquête la plus approfondie jamais réalisée a révélé que 564 708 personnes étaient sans abri une nuit donnée aux États-Unis. Selon le groupe d'âge en question et la définition de l'itinérance, l'estimation consensuelle en 2014 était qu'au moins 25 % des sans-abri américains (140 000 personnes) étaient gravement malades mentaux à un moment donné. 45% des sans-abri, soit 250 000 personnes, souffraient d'une maladie mentale. Un plus grand nombre serait qualifié de sans-abri s'il s'agissait de dénombrements annuels plutôt que de dénombrements ponctuels.

Nikes et sans-abri

Des études ont montré qu'il existe une corrélation entre l'itinérance et l' incarcération . Les personnes souffrant de troubles mentaux ou de toxicomanie étaient incarcérées à une fréquence plus élevée que la population générale. Fischer et Breakey ont identifié les malades mentaux chroniques comme l'un des quatre principaux sous-types de sans-abri ; les autres étant les gens de la rue , les alcooliques chroniques et les personnes en détresse .

Le premier cas documenté d'un psychiatre abordant la question de l'itinérance et de la santé mentale était en 1906 par Karl Wilmanns .

Contexte historique

États Unis

Aux États-Unis, il existe de vastes modèles de réforme dans l'histoire des soins psychiatriques pour les personnes atteintes de maladie mentale. Ces modèles sont actuellement classés en trois grands cycles de réforme. Le premier cycle reconnu était l'émergence du traitement moral et des asiles, le second comprend le mouvement d'hygiène mentale et l'hôpital psychopathique (d'État), et le cycle le plus récent comprend la désinstitutionnalisation et la santé mentale communautaire. Dans un article abordant les développements historiques et les réformes du traitement des malades mentaux, Joseph Morrissey et Howard Goldman reconnaissent la régression actuelle de la protection sociale publique pour les populations de malades mentaux. Ils déclarent spécifiquement que les « forces historiques qui ont conduit à la transinstitutionnalisation des malades mentaux des hospices aux hôpitaux psychiatriques publics aux XIXe et XXe siècles se sont maintenant inversées à la suite des récentes politiques de désinstitutionnalisation ».

Asiles

Dans le contexte de transformation des schémas de traitement moral au début du XIXe siècle, l'orientation humanitaire de l'intervention publique a été liée à la création d'asiles ou de fosses aux serpents pour le traitement des malades mentaux. L'idéologie qui a émergé en Europe s'est propagée en Amérique, sous la forme d'une réforme sociale basée sur la croyance que les nouveaux cas de folie pouvaient être traités en isolant les malades dans de « petits asiles pastoraux » pour un traitement humain. Ces asiles étaient destinés à combiner soins médicaux, ergothérapie, activités de socialisation et soutien religieux, le tout dans un environnement chaleureux.

En Amérique, Friends Asylum (1817) et Hartford Retreat (1824) ont été parmi les premiers asiles du secteur privé, mais les asiles publics ont rapidement été encouragés, avec Dorothea Dix comme l'une de ses principales lobbyistes. L'efficacité des asiles dépendait d'un ensemble de conditions structurelles et externes, des conditions que les promoteurs ont commencé à reconnaître comme impossibles à maintenir vers le milieu du XIXe siècle. Par exemple, avec la prolifération des immigrants tout au long de l'industrialisation, l'objectif initial des asiles en tant que petites installations s'est transformé en leur utilisation actualisée en tant que « grandes institutions de détention » à la fin des années 1840. La surpopulation a gravement inhibé la capacité thérapeutique, incitant une période de réévaluation politique des alternatives aux asiles vers les années 1870. L'objectif législatif des asiles d'État a rapidement atteint le rôle vers lequel la société les avait orientés ; ils sont principalement devenus des institutions de protection communautaire, le traitement étant secondaire.

Hôpitaux psychiatriques d'État

Au fur et à mesure que les débats concernant la détérioration du rôle des asiles et de la psychiatrie américains s'amplifiaient au tournant du siècle, une nouvelle réforme est apparue. Avec la fondation du Comité national pour l'hygiène mentale, des centres de traitement aigu comme des hôpitaux psychopathes, des dispensaires psychiatriques et des cliniques d'orientation pour enfants ont été créés. À partir de la State Care Act à New York, les États ont commencé à assumer le plein contrôle financier des malades mentaux, dans le but de compenser les privations des asiles. Entre 1903 et 1950, le nombre de patients dans les hôpitaux psychiatriques publics est passé de 150 000 à 512 000. Morrissey reconnaît que malgré un problème persistant de maladie mentale chronique, ces hôpitaux psychiatriques publics ont été en mesure de fournir un niveau de soins minimal.

Désinstitutionnalisation

Vers la fin de la Seconde Guerre mondiale, l'afflux de soldats diagnostiqués avec une « névrose de guerre » a suscité un nouvel intérêt du public pour les soins communautaires. En plus de cela, le point de vue selon lequel les asiles et les hôpitaux publics exacerbaient les symptômes de la maladie mentale en étant « intrinsèquement déshumanisants et antithérapeutiques » s'est répandu dans la conscience publique. Lorsque les médicaments psychiatriques comme les neuroleptiques ont stabilisé le comportement et que la thérapie du milieu s'est avérée efficace, les hôpitaux d'État ont commencé à libérer les patients, dans l'espoir que les programmes fédéraux et le soutien communautaire contrebalanceraient les effets de l'institutionnalisation. En outre, la responsabilité économique des personnes handicapées a commencé à changer, car les organisations religieuses et à but non lucratif ont assumé le rôle de fournir les besoins de base. Les résultats modernes de la désinstitutionnalisation montrent la dissonance entre les attentes politiques et la réalité actualisée.

Centres communautaires de santé mentale

En réponse aux défauts de la désinstitutionnalisation, un mouvement de réforme a recadré le contexte des malades mentaux chroniques dans le prisme des problèmes de santé publique et de protection sociale. Les décideurs politiques ont intentionnellement contourné les hôpitaux psychiatriques d'État en allouant des fonds fédéraux directement aux agences locales. Par exemple, la loi de 1963 sur les centres de santé mentale communautaires (SCHL) est devenue loi, « qui a financé la construction et la dotation en personnel de centaines de centres fédéraux pour fournir une gamme de services, notamment l'hospitalisation partielle, les soins d'urgence, la consultation et le traitement ». Malgré les efforts, les centres communautaires nouvellement créés « n'ont pas réussi à répondre aux besoins des patients aigus et chroniques sortis en nombre croissant des hôpitaux publics ». Avec une diminution de la collaboration de l'État et du financement fédéral de l'aide sociale, les centres communautaires se sont essentiellement avérés incapables « de fournir de nombreux programmes et avantages essentiels », entraînant une augmentation du sans-abrisme et de l'indigence, ou un manque d'accès aux nécessités de base. Il est avancé qu'une trop grande dépendance à l'égard de la santé communautaire a « laissé des milliers d'anciens patients sans abri ou vivant dans des logements insalubres, souvent sans traitement, supervision ou soutien social ».

Facteurs personnels

Déterminants neurobiologiques

La santé mentale des populations de sans-abri est nettement pire que celle de la population générale, avec une prévalence de troubles mentaux jusqu'à quatre fois plus élevée dans la première. Il est également constaté que la psychopathologie et la toxicomanie existent souvent avant le début de l'itinérance, ce qui corrobore la conclusion que les troubles mentaux sont un facteur de risque important pour l'itinérance. Les problèmes persistants de troubles mentaux tels que les troubles affectifs et anxieux, la toxicomanie et la schizophrénie sont élevés pour les sans-abri. Une explication de l'itinérance indique que « la maladie mentale ou l'abus d'alcool et de drogues rendent les individus incapables de maintenir un logement permanent ». Une étude indique en outre que 10 à 20 pour cent des populations de sans-abri ont un double diagnostic, ou la coexistence de la toxicomanie et d'un autre trouble mental grave. Par exemple, en Allemagne, il existe un lien entre la dépendance à l'alcool et la schizophrénie chez les populations de sans-abri.

Traumatisme

Il existe des modèles d'expérience biographique qui sont liés à des problèmes de santé mentale ultérieurs et à des voies menant à l'itinérance. Martens déclare que les expériences d'enfance rapportées, décrites comme « se sentir mal aimé pendant l'enfance, des expériences d'enfance défavorables et un malheur général pendant l'enfance » semblent devenir des « facteurs de risque puissants » pour l'itinérance chez les adultes. Par exemple, Martens met l'accent sur la dimension saillante de l'instabilité familiale et résidentielle, en décrivant la prévalence du placement en famille d'accueil ou en foyer de groupe pour les adolescents sans domicile. Il note que "58% des adolescents sans-abri ont vécu une sorte de placement à l'extérieur du domicile, une fugue ou un départ prématuré de la maison". De plus, jusqu'à 50 pour cent des adolescents sans-abri déclarent avoir subi des abus physiques et près d'un tiers signalent des abus sexuels. En plus des conflits familiaux et de la violence, l'exposition précoce à des facteurs tels que la pauvreté, l'instabilité du logement et la consommation d'alcool et de drogues augmentent la vulnérabilité à l'itinérance. Une fois appauvrie, la dimension sociale de l'itinérance se manifeste par « une longue exposition à des relations démoralisantes et à des opportunités inégales ».

Traumatisme et jeunes sans-abri

Les jeunes sans-abri sont plus susceptibles de développer un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Les traumatismes psychologiques courants vécus par les jeunes sans-abri comprennent la victimisation sexuelle, la négligence, les expériences de violence et d'abus.

Facteurs sociétaux

Draine et al. souligner le rôle du désavantage social dans les manifestations de la maladie mentale. Il déclare que "la recherche sur la maladie mentale en relation avec des problèmes sociaux tels que la criminalité, le chômage et l'itinérance ignore souvent le contexte social plus large dans lequel la maladie mentale est ancrée".

Barrières sociales

Stigmate

Lee soutient que les conceptualisations sociétales de l'itinérance et de la pauvreté peuvent être juxtaposées, conduisant à différentes manifestations de stigmatisation publique. Dans son travail par le biais d'enquêtes nationales et locales, les personnes interrogées ont eu tendance à sous-estimer les déficits individuels plutôt que « les forces structurelles et la malchance » pour les personnes sans domicile. En revanche, les personnes interrogées avaient tendance à associer davantage les échecs personnels aux personnes appauvries qu'aux sans-abri.

Néanmoins, les sans-abri sont "bien conscients des traits négatifs qui leur sont imputés - paresseux, sales, irresponsables dangereux - sur la base de l'étiquette de sans-abri". Dans un effort pour faire face à la menace émotionnelle de la stigmatisation, les sans-abri peuvent compter les uns sur les autres pour une « socialisation sans jugement ». Cependant, son travail continue de souligner que les sans-abri malades mentaux sont souvent privés de réseaux sociaux comme celui-ci.

Isolation sociale

Les sans-abri ont tendance à être isolés socialement, ce qui contribue négativement à leur santé mentale. Des études ont montré que les personnes sans abri et disposant d'un groupe de soutien solide ont tendance à être en meilleure santé physique et mentale. Outre la stigmatisation subie par la population des sans-abri, un autre aspect qui contribue à l'isolement social est l'évitement délibéré des opportunités sociales pratiqué par la communauté des sans-abri par honte de révéler leur état actuel de sans-abri. L'isolement social est directement lié à la stigmatisation sociale dans la mesure où la socialisation des sans-abri en dehors de la communauté des sans-abri affectera la façon dont les sans-abri sont perçus. C'est pourquoi les sans-abri parlent avec ceux qui ne le sont pas, car cela peut combattre la stigmatisation qui est souvent associée à l'itinérance.

Inégalité raciale

Une dimension des sans - abri américains est la proportion asymétrique de minorités. Dans un échantillon prélevé à Los Angeles, 68 pour cent des hommes sans-abri étaient afro-américains. En revanche, l'échantillon néerlandais comptait 42 pour cent de Néerlandais, avec 58 pour cent de la population sans domicile d'autres nationalités. En outre, Lee note que les minorités courent un risque accru de « schéma répété de sorties et d'entrées »

Obstacles institutionnels

Shinn et Gillespie (1994) ont soutenu que bien que la toxicomanie et la maladie mentale soient un facteur contribuant à l'itinérance, la principale cause est le manque de logements à loyer modique . Elliot et Krivo mettent l'accent sur les conditions structurelles qui augmentent la vulnérabilité à l'itinérance. Dans leur étude, ces facteurs sont spécifiquement classés en « logements à bas prix non disponibles, une grande pauvreté, de mauvaises conditions économiques et un soutien communautaire et institutionnel insuffisant pour les malades mentaux ». Grâce à leur analyse corrélationnelle, ils renforcent la conclusion selon laquelle les régions où les dépenses en soins de santé mentale sont plus élevées ont « des niveaux d'itinérance notablement plus faibles ». De plus, leurs résultats soulignent que parmi les corrélats analysés, « les dépenses par habitant en soins de santé mentale et l'offre de logements à loyer modique sont de loin les meilleurs prédicteurs des taux d'itinérance ». Parallèlement aux difficultés économiques, les schémas d'échec scolaire minent également les chances de réintégration d'un individu dans la société en général, ce qui augmente son risque d'itinérance.

Sur le plan psychologique, Lee note que "la nature stressante des temps difficiles (chômage élevé, marché immobilier tendu, etc.) contribue à générer des vulnérabilités personnelles et amplifie leurs conséquences". Par exemple, la pauvreté est un déterminant clé de la relation entre la maladie mentale débilitante et l'inadaptation sociale; elle est associée à une diminution de l'auto-efficacité et de l'adaptation. De plus, la pauvreté est un prédicteur important des résultats de la vie, tels que "la qualité de vie, le fonctionnement social et professionnel, la santé générale et les symptômes psychiatriques", tous des aspects pertinents de la stabilité sociétale. Ainsi, les facteurs systémiques ont tendance à aggraver l'instabilité mentale des sans-abri. Lutter contre l'itinérance implique de se concentrer sur les facteurs de risque qui contribuent à l'itinérance ainsi que de plaider en faveur d'un changement structurel.

Conséquences

Incarcération

Il est avancé que les personnes atteintes de maladie mentale sont plus susceptibles d'être arrêtées, simplement en raison d'un risque plus élevé d'autres facteurs associés à l'incarcération, tels que la toxicomanie, le chômage et le manque d'éducation formelle. De plus, lorsque les établissements correctionnels manquent de coordination adéquate avec les ressources communautaires au moment de la libération, les risques de récidive augmentent pour les personnes à la fois itinérantes et atteintes d'une maladie mentale. Chaque État des États-Unis incarcère plus de personnes atteintes de maladie mentale grave qu'il n'en hospitalise . Les incarcérations sont dues au manque de traitements tels que les lits d'hôpitaux psychiatriques. Dans l'ensemble, selon Raphael et Stoll, plus de 60 % des détenus des prisons des États-Unis signalent des problèmes de santé mentale. Les estimations du Survey of Inmates in State and Federal Correctional Facilities (2004) et du Survey of Inmates in Local Jails (2002) indiquent que la prévalence des maladies mentales graves (les psychoses et les troubles bipolaires/maniaco-dépressifs) est de 3,1 à 6,5 fois. le taux observé pour la population générale. En ce qui concerne l'itinérance, il a été constaté que 17,3 pour cent des détenus atteints de maladie mentale grave ont vécu un état de sans-abri avant leur incarcération, contre 6,5 pour cent des détenus non diagnostiqués. Les auteurs soutiennent qu'une partie importante des malades mentaux désinstitutionnalisés ont été transférés dans des établissements correctionnels, en déclarant spécifiquement que "les estimations des effets transinstitutionnels suggèrent que la désinstitutionnalisation a joué un rôle relativement mineur dans l'explication de la croissance phénoménale des niveaux d'incarcération aux États-Unis".

Réponses

Les réponses à la santé mentale et à l'itinérance comprennent des mesures axées sur le logement et les services de santé mentale. Les prestataires sont confrontés à des défis sous forme d'adversité communautaire.

Logement

Les efforts modernes pour réduire l'itinérance comprennent des « modèles axés sur le logement d'abord », où les individus et les familles sont placés dans des foyers permanents avec des services complémentaires facultatifs. Cet effort est moins coûteux que le coût des institutions qui répondent aux besoins complexes des personnes sans abri, comme les refuges d'urgence, les hôpitaux psychiatriques et les prisons. L'approche alternative du logement d'abord a donné des résultats positifs. Une étude rapporte un taux de rétention du logement de 88 pour cent pour les personnes en logement d'abord, comparativement à 47 pour cent pour les programmes traditionnels. De plus, un examen des logements supervisés permanents et de la gestion des cas en matière de santé a révélé que les interventions utilisant des « modèles axés sur le logement d'abord » peuvent améliorer les résultats de santé des sans-abri chroniques, dont beaucoup souffrent de troubles liés à l'utilisation de substances et de maladies mentales graves. Les améliorations comprennent des changements positifs dans l'état de santé mentale autodéclaré, la consommation de substances et le bien-être général. Ces modèles peuvent également aider à réduire les admissions à l'hôpital, la durée du séjour dans les unités psychiatriques pour patients hospitalisés et les visites aux urgences.

Une étude évaluant l'efficacité du modèle Logement d'abord a suivi des sans-abri atteints de troubles mentaux avec un casier judiciaire sur une période de 2 ans, et après avoir été placés dans le programme Logement d'abord, seulement 30 % ont récidivé. Les résultats globaux de l'étude ont montré une réduction importante des nouvelles condamnations, une sécurité publique accrue et une réduction des taux de criminalité. Une baisse significative de la consommation de drogues a également été observée avec la mise en œuvre du modèle Logement d'abord. L'étude a montré une augmentation de 50 % du maintien en logement et une augmentation de 30 % du maintien du traitement à la méthadone chez les participants au programme.

Services de santé mentale

Une assistance ininterrompue augmente considérablement les chances de vivre de manière autonome et réduit considérablement les risques d'itinérance et d'incarcération. Grâce à des comparaisons longitudinales de familles sans-abri hébergées et de familles domiciliées appauvries, il existe un ensemble de tampons sociaux qui ralentissent la trajectoire d'une personne vers l'itinérance. Un certain nombre de ces facteurs comprennent « le revenu d'admissibilité, une subvention au logement et le contact avec un travailleur social ». Ces tampons sociaux peuvent également être efficaces pour aider les personnes à sortir de l'itinérance. Une étude utilisant la hiérarchie des besoins de Maslow pour évaluer les expériences de logement des adultes atteints de maladies mentales a révélé une relation complexe entre les besoins fondamentaux, la réalisation de soi, l'établissement d'objectifs et la santé mentale. Répondre aux besoins de réalisation de soi est vital pour la santé mentale et le traitement de la maladie mentale. Le logement, un revenu stable et les liens sociaux sont des besoins fondamentaux et, lorsqu'ils sont satisfaits, peuvent conduire à la satisfaction de besoins plus élevés et à une amélioration de la santé mentale.

La recherche appelle à des pratiques de remédiation fondées sur des preuves qui transforment les soins de santé mentale en un système axé sur le rétablissement. La liste suivante comprend les pratiques actuellement utilisées pour répondre aux besoins de santé mentale des sans-abri.

Système de services intégrés, entre et au sein des agences dans l'élaboration des politiques, le financement, la gouvernance et la prestation de services.
Logement à faible barrière avec services de soutien.
Construire des équipes communautaires assertives (ACT) et des équipes communautaires assertives médico-légales (FACT).
Traitement communautaire assisté (ACT).
Des services de proximité qui identifient et connectent les sans-abri au système de services sociaux et aident à naviguer dans le réseau complexe et fragmenté de services.

Défis

La peur entoure l'introduction de logements et de centres de traitement pour les sans-abri pour malades mentaux dans les quartiers, en raison des stéréotypes existants selon lesquels les sans-abri sont souvent associés à une consommation accrue de drogues et à des activités criminelles. L'étude du modèle Logement d'abord, ainsi que d'autres études, montrent que ce n'est pas nécessairement le cas. Les partisans du mouvement NIMBY (not-in-my-backyard) ont joué un rôle actif dans les défis auxquels sont confrontées les interventions des services de logement et de santé mentale pour les sans-abri.

Conclusion

Pour certaines personnes, les voies vers l'itinérance peuvent se situer en amont. Par exemple, des problèmes tels que le logement, le niveau de revenu ou le statut d'emploi. Pour d'autres, les parcours peuvent être plus personnels ou individuels. Par exemple, des problèmes tels que la santé mentale et le bien-être compromis, la maladie mentale et la toxicomanie. Bon nombre de ces problèmes personnels et en amont sont interconnectés.

Voir également

Les références

Bibliographie

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