Hystérectomie - Hysterectomy

Hystérectomie
Diagramme montrant des parties du corps enlevées avec une hystérectomie radicale CRUK 180.svg
Diagramme montrant ce qui est enlevé avec une hystérectomie radicale
Spécialité gynécologie
CIM-9-CM 68,9
Engrener D007044
MedlinePlus 002915

L'hystérectomie est l'ablation chirurgicale de l' utérus . Cela peut également impliquer l'ablation du col de l' utérus , des ovaires ( ovariectomie ), des trompes de Fallope ( salpingectomie ) et d'autres structures environnantes.

Habituellement réalisée par un gynécologue , une hystérectomie peut être totale (ablation du corps, du fond et du col de l'utérus ; souvent appelée « complète ») ou partielle (ablation du corps utérin tout en laissant le col de l'utérus intact ; également appelée « supracervicale ») . L'ablation de l'utérus rend la patiente incapable d'avoir des enfants (tout comme l'ablation des ovaires et des trompes de Fallope ) et comporte des risques chirurgicaux ainsi que des effets à long terme, de sorte que la chirurgie n'est normalement recommandée que lorsque d'autres options de traitement ne sont pas disponibles ou ont échoué . C'est la deuxième intervention chirurgicale gynécologique la plus pratiquée , après la césarienne , aux États-Unis. Près de 68 pour cent ont été effectués pour des affections bénignes telles que l' endométriose , les saignements irréguliers et les fibromes utérins . On s'attend à ce que la fréquence des hystérectomies pour des indications non malignes continue de baisser compte tenu du développement d'options thérapeutiques alternatives.

Utilisations médicales

Hystérectomie

L'hystérectomie est une intervention chirurgicale majeure qui comporte des risques et des avantages. Elle affecte l'équilibre hormonal et la santé globale des patients. Pour cette raison, l'hystérectomie est normalement recommandée en dernier recours après que les options pharmaceutiques ou chirurgicales aient été épuisées pour remédier à certaines conditions difficiles et sévères du système utérin/reproducteur. Il peut y avoir d'autres raisons pour lesquelles une hystérectomie doit être demandée. Ces conditions et/ou indications incluent, sans s'y limiter :

  • Endométriose : croissance de la muqueuse utérine à l'extérieur de la cavité utérine. Cette croissance tissulaire inappropriée peut entraîner des douleurs et des saignements.
  • Adénomyose : une forme d'endométriose, où la muqueuse utérine s'est développée dans et parfois à travers la musculature de la paroi utérine. Cela peut épaissir les parois utérines et également contribuer à la douleur et aux saignements.
  • Saignements menstruels abondants : saignements menstruels irréguliers ou excessifs pendant plus d'une semaine. Elle peut perturber la qualité de vie normale et peut être le signe d'un état plus grave.
  • Fibromes utérins : excroissances bénignes sur la paroi de l'utérus. Ces tumeurs musculaires non cancéreuses peuvent se développer sous une forme unique ou en grappes et peuvent provoquer des douleurs et des saignements extrêmes.
  • Prolapsus utérin : lorsque l'utérus s'affaisse en raison de l'affaiblissement ou de l'étirement des muscles du plancher pelvien, ce qui peut faire sortir l'utérus du vagin dans les cas les plus graves.
  • Prévention des cancers de l'appareil reproducteur : surtout s'il existe de forts antécédents familiaux de cancers de l'appareil reproducteur (en particulier le cancer du sein associé à une mutation BRCA1 ou BRCA2 ), ou dans le cadre de la guérison de ces cancers.
  • Cancer gynécologique : selon le type d'hystérectomie, peut aider au traitement du cancer ou du précancer de l'endomètre, du col de l'utérus ou de l'utérus. Afin de protéger ou de traiter le cancer des ovaires, il faudrait une ovariectomie .
  • Affirmation masculine transgenre (trans) : aide à la dysphorie de genre , à la prévention de futurs problèmes gynécologiques et à la transition vers l'obtention d'une nouvelle documentation juridique sur le genre.
  • Troubles du développement sévères : ce traitement est au mieux controversé. Aux États-Unis, des cas spécifiques de stérilisation en raison de troubles du développement ont été jugés par les cours suprêmes des États comme violant les droits constitutionnels et de droit commun du patient.
  • Post - partum : pour retirer soit un cas grave de placenta praevia (un placenta qui s'est formé sur ou à l'intérieur du canal génital ) ou de placenta percreta (un placenta qui s'est développé dans et à travers la paroi de l'utérus pour se fixer à d'autres organes), ainsi qu'en dernier recours en cas d' hémorragie obstétricale excessive.
  • Douleur pelvienne chronique : devrait essayer d'obtenir l'étiologie de la douleur, bien qu'elle puisse n'avoir aucune cause connue.

Risques et effets indésirables

En 1995, la mortalité à court terme (dans les 40 jours suivant la chirurgie) était de 0,38 cas pour 1000 lorsqu'elle était réalisée pour des causes bénignes. Les risques de complications chirurgicales étaient la présence de fibromes, le jeune âge (bassin vasculaire avec un risque hémorragique plus élevé et un utérus plus gros), des saignements utérins anormaux et la parité.

Le taux de mortalité est plusieurs fois plus élevé lorsqu'il est pratiqué chez des patientes enceintes, atteintes d'un cancer ou d'autres complications.

L'effet à long terme sur tous les cas de mortalité est relativement faible. Les femmes de moins de 45 ans ont une mortalité à long terme significativement augmentée qui serait causée par les effets secondaires hormonaux de l'hystérectomie et de l'ovariectomie prophylactique. Cet effet n'est pas limité aux femmes pré-ménopausées ; il a été démontré que même les femmes qui sont déjà ménopausées ont subi une diminution de leur capacité de survie à long terme après l'ovariectomie.

Environ 35% des femmes après une hystérectomie subissent une autre intervention chirurgicale connexe dans les 2 ans.

Les lésions urétérales ne sont pas rares et surviennent dans 0,2 pour 1 000 cas d'hystérectomie vaginale et 1,3 pour 1 000 cas d'hystérectomie abdominale. La blessure survient généralement dans l'uretère distal à proximité du ligament infundibulo-pelvien ou lorsqu'un uretère traverse sous l'artère utérine, souvent à partir d'un clampage aveugle et d'un placement de la ligature pour contrôler l'hémorragie.

Récupération

Le séjour à l'hôpital est de 3 à 5 jours ou plus pour la procédure abdominale et entre 1 et 2 jours (mais éventuellement plus) pour les procédures vaginales assistées par voie vaginale ou laparoscopique.

Ovariectomie involontaire et insuffisance ovarienne prématurée

L'ablation d'un ou des deux ovaires est réalisée dans un nombre substantiel d'hystérectomies qui étaient destinées à préserver les ovaires.

L'âge moyen de début de la ménopause après hystérectomie avec conservation ovarienne est de 3,7 ans plus tôt que la moyenne. Il a été suggéré que cela était dû à la perturbation de l'apport sanguin aux ovaires après une hystérectomie ou à l'absence de rétroaction endocrinienne de l'utérus. La fonction des ovaires restants est significativement affectée chez environ 40% des femmes, certaines d'entre elles nécessitant même un traitement hormonal substitutif . Étonnamment, un effet similaire et seulement légèrement plus faible a été observé pour l'ablation de l'endomètre qui est souvent considérée comme une alternative à l'hystérectomie.

Un nombre important de femmes développent des kystes ovariens bénins après une hystérectomie.

Effets sur la vie sexuelle et douleurs pelviennes

Après hystérectomie pour indications bénignes, la majorité des femmes rapportent une amélioration de la vie sexuelle et des douleurs pelviennes. Une plus petite proportion de femmes signalent une aggravation de leur vie sexuelle et d'autres problèmes. Le tableau est significativement différent pour l'hystérectomie réalisée pour des raisons malignes ; la procédure est souvent plus radicale avec des effets secondaires importants. Une proportion de patientes qui subissent une hystérectomie pour douleurs pelviennes chroniques continuent de souffrir de douleurs pelviennes après une hystérectomie et développent une dyspareunie (rapports sexuels douloureux).

La ménopause prématurée et ses effets

Les niveaux d'œstrogène chutent fortement lorsque les ovaires sont retirés, éliminant les effets protecteurs des œstrogènes sur les systèmes cardiovasculaire et squelettique. Cette condition est souvent appelée « ménopause chirurgicale », bien qu'elle soit sensiblement différente d'un état ménopausique naturel ; le premier est un choc hormonal soudain dans le corps qui provoque l'apparition rapide des symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, tandis que le second est une diminution progressive des niveaux hormonaux sur une période de plusieurs années avec l'utérus intact et les ovaires capables de produire des hormones même après la arrêt des menstruations.

Une étude a montré que le risque de maladie cardiovasculaire subséquente est considérablement accru chez les femmes qui ont subi une hystérectomie à 50 ans ou moins. Aucune association n'a été trouvée pour les femmes subissant la procédure après l'âge de 50 ans. Le risque est plus élevé lorsque les ovaires sont retirés mais reste perceptible même lorsque les ovaires sont préservés.

Plusieurs autres études ont montré que l' ostéoporose (diminution de la densité osseuse) et un risque accru de fractures osseuses sont associés aux hystérectomies. Cela a été attribué à l'effet modulateur des œstrogènes sur le métabolisme du calcium et la baisse des taux sériques d'œstrogènes après la ménopause peut entraîner une perte excessive de calcium entraînant une fonte osseuse.

Les hystérectomies ont également été associées à des taux plus élevés de maladies cardiaques et à des os affaiblis. Ceux qui ont subi une hystérectomie avec les deux ovaires enlevés ont généralement des niveaux de testostérone réduits par rapport à ceux laissés intacts. Des niveaux réduits de testostérone chez les femmes sont prédictifs de la perte de taille, qui peut survenir en raison d'une densité osseuse réduite, tandis que des niveaux accrus de testostérone chez les femmes sont associés à un plus grand sentiment de désir sexuel.

L'ovariectomie avant l'âge de 45 ans est associée à un quintuple de mortalité par troubles neurologiques et mentaux.

Incontinence urinaire et prolapsus vaginal

L'incontinence urinaire et le prolapsus vaginal sont des effets indésirables bien connus qui se développent très fréquemment très longtemps après la chirurgie. En règle générale, ces complications se développent 10 à 20 ans après la chirurgie. Pour cette raison, les chiffres exacts ne sont pas connus et les facteurs de risque sont mal compris. On ne sait pas non plus si le choix de la technique chirurgicale a un effet. Il a été évalué que le risque d'incontinence urinaire est approximativement doublé dans les 20 ans suivant l'hystérectomie. Une étude à long terme a révélé un risque 2,4 fois plus élevé de chirurgie pour corriger l'incontinence urinaire à l'effort après une hystérectomie.

Le risque de prolapsus vaginal dépend de facteurs tels que le nombre d'accouchements vaginaux, la difficulté de ces accouchements et le type de travail. L'incidence globale est approximativement doublée après hystérectomie.

Formation d'adhérences et occlusion intestinale

La formation d' adhérences postopératoires est un risque particulier après l'hystérectomie en raison de l'étendue de la dissection impliquée ainsi que du fait que la plaie de l'hystérectomie se situe dans la partie du bassin la plus dépendante de la gravité dans laquelle une anse intestinale peut facilement tomber. Dans une revue, l' incidence de l'obstruction de l'intestin grêle due à une adhérence intestinale s'est avérée être de 15,6 % dans les hystérectomies abdominales totales non laparoscopiques contre 0,0 % dans les hystérectomies laparoscopiques.

Infection de la plaie

L'infection de la plaie survient dans environ 3 % des cas d'hystérectomie abdominale. Le risque est accru par l'obésité, le diabète, le trouble d'immunodéficience, l'utilisation de corticostéroïdes systémiques, le tabagisme, les hématomes de la plaie et les infections préexistantes telles que la chorioamnionite et la maladie inflammatoire pelvienne . Ces infections de plaies prennent principalement la forme d' abcès par incision ou de cellulite de plaie . Typiquement, les deux confèrent un érythème , mais seul un abcès incisionnel confère un drainage purulent. Le traitement recommandé d'un abcès incisionnel après hystérectomie est par incision et drainage , puis couverture par une fine couche de gaze suivie d'un pansement stérile . Le pansement doit être changé et la plaie irriguée avec une solution saline normale au moins deux fois par jour. De plus, il est recommandé d'administrer un antibiotique actif contre les staphylocoques et les streptocoques, de préférence la vancomycine lorsqu'il existe un risque de SARM . La plaie peut se refermer par seconde intention . Alternativement, si l'infection est éliminée et qu'un tissu de granulation sain est évident à la base de la plaie, les bords de l'incision peuvent être rapprochés, par exemple en utilisant des points papillon , des agrafes ou des sutures . Les rapports sexuels restent possibles après hystérectomie. La chirurgie reconstructive reste une option pour les femmes qui ont connu des affections bénignes et malignes.

Autres problèmes rares

L'hystérectomie peut entraîner un risque accru de carcinome rénal relativement rare . Le risque accru est particulièrement prononcé pour les jeunes femmes; le risque était plus faible après les hystérectomies pratiquées par voie vaginale. Des effets hormonaux ou des lésions de l'uretère ont été considérés comme des explications possibles. Dans certains cas, le carcinome à cellules rénales peut être une manifestation d'une léiomyomatose héréditaire non diagnostiquée et d'un syndrome de cancer des cellules rénales .

L'ablation de l'utérus sans enlever les ovaires peut produire une situation qui, en de rares occasions, peut entraîner une grossesse extra-utérine en raison d'une fécondation non détectée qui n'avait pas encore descendu dans l'utérus avant la chirurgie. Deux cas ont été identifiés et décrits dans un numéro du Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology ; plus de 20 autres cas ont été discutés dans la littérature médicale supplémentaire. Il existe peut-être un autre cas de grossesse extra- utérine après une hystérectomie qui a eu lieu en 2016, bien qu'aucune information supplémentaire n'ait été fournie. Dans de très rares cas, les rapports sexuels après une hystérectomie peuvent provoquer une éviscération transvaginale de l'intestin grêle. La manchette vaginale est la région la plus haute du vagin qui a été suturée. Complication rare, elle peut se déhisciser et permettre l'éviscération de l'intestin grêle dans le vagin.

Alternatives

Myomectomie
Plaie utérine suturée après myomectomie

Selon l'indication, il existe des alternatives à l'hystérectomie :

Saignements abondants

Les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont très efficaces pour contrôler les saignements utérins anormaux (DUB) ou la ménorragie et doivent être envisagés avant toute intervention chirurgicale.

La ménorragie (saignements menstruels abondants ou anormaux) peut également être traitée par l' ablation de l'endomètre moins invasive qui est une procédure ambulatoire dans laquelle la muqueuse de l'utérus est détruite par la chaleur, mécaniquement ou par ablation par radiofréquence. L'ablation de l'endomètre réduit considérablement ou élimine entièrement les saignements mensuels chez quatre-vingt-dix pour cent des patientes atteintes de DUB. Il n'est pas efficace pour les patientes présentant une muqueuse utérine très épaisse ou des fibromes utérins.

Fibromes utérins

Les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont très efficaces pour limiter le flux sanguin menstruel et améliorer d'autres symptômes. Les effets secondaires sont généralement très modérés car le lévonorgestrel (un progestatif ) est libéré localement en faible concentration. Il existe maintenant des preuves substantielles que les DIU-lévongestrel procurent un bon soulagement symptomatique aux femmes atteintes de fibromes.

Les fibromes utérins peuvent être retirés et l'utérus reconstruit au cours d'une procédure appelée « myomectomie ». Une myomectomie peut être réalisée par une incision ouverte, par laparoscopie ou par le vagin (hystéroscopie).

L'embolisation de l'artère utérine (EAU) est une procédure peu invasive pour le traitement des fibromes utérins . Sous anesthésie locale, un cathéter est introduit dans l'artère fémorale au niveau de l'aine et avancé sous contrôle radiographique dans l'artère utérine. Une masse de microsphères ou d'alcool polyvinylique (PVA) (un embole ) est injectée dans les artères utérines afin de bloquer le flux sanguin à travers ces vaisseaux. La restriction de l'apport sanguin entraîne généralement une réduction significative des fibromes et une amélioration de la tendance aux saignements abondants. La revue Cochrane de 2012 comparant l'hystérectomie et les EAU n'a trouvé aucun avantage majeur pour l'une ou l'autre procédure. Alors que les Émirats arabes unis sont associés à un séjour à l'hôpital plus court et à un retour plus rapide aux activités quotidiennes normales, ils ont également été associés à un risque plus élevé de complications mineures plus tard. Il n'y avait aucune différence entre les EAU et l'hystérectomie en ce qui concerne les complications majeures.

Les fibromes utérins peuvent être retirés à l'aide d'une procédure non invasive appelée échographie focalisée guidée par résonance magnétique (MRgFUS).

Prolapsus utérin

Le prolapsus peut également être corrigé chirurgicalement sans ablation de l'utérus. Il existe plusieurs stratégies qui peuvent être utilisées pour aider à renforcer les muscles du plancher pelvien et prévenir l'aggravation du prolapsus. Ceux-ci incluent, sans s'y limiter, l'utilisation des « exercices de Kegel », le pessaire vaginal, le soulagement de la constipation, la gestion du poids et les soins lors du levage d'objets lourds.

Les types

Dessin schématique des types d'hystérectomie

L'hystérectomie, au sens littéral du terme, signifie simplement l'ablation de l'utérus. Cependant, d'autres organes tels que les ovaires, les trompes de Fallope et le col de l'utérus sont très fréquemment retirés dans le cadre de la chirurgie.

  • Hystérectomie radicale : ablation complète de l'utérus, du col de l'utérus, de la partie supérieure du vagin et des paramètres . Indiqué pour le cancer. Les ganglions lymphatiques, les ovaires et les trompes de Fallope sont également généralement retirés dans cette situation, comme dans Hystérectomie de Wertheim .
  • Hystérectomie totale : ablation complète de l'utérus et du col de l'utérus, avec ou sans ovariectomie .
  • Hystérectomie subtotale : ablation de l'utérus, laissant le col in situ.

Sous - total (supracervical) hystérectomie a été initialement proposé dans l'espoir qu'il peut améliorer le fonctionnement sexuel après l' hystérectomie, il a été émis l' hypothèse que la suppression du col de l' utérus provoque des perturbations neurologiques et anatomiques excessive, ce qui conduit à un raccourcissement du vagin, prolapsus vaginal et granulations vaginal. Ces avantages théoriques n'ont pas été confirmés dans la pratique, mais d'autres avantages par rapport à l'hystérectomie totale sont apparus. Le principal inconvénient est que le risque de cancer du col de l'utérus n'est pas éliminé et que les femmes peuvent continuer à avoir des saignements cycliques (bien que sensiblement moins qu'avant la chirurgie). Ces problèmes ont été abordés dans une revue systématique de l'hystérectomie totale par rapport à l'hystérectomie supracervicale pour les affections gynécologiques bénignes, qui a rapporté les résultats suivants :

  • Il n'y avait aucune différence dans les taux d'incontinence, de constipation, de mesures de la fonction sexuelle ou d'atténuation des symptômes préopératoires.
  • La durée de la chirurgie et la quantité de sang perdue pendant la chirurgie étaient significativement réduites pendant l'hystérectomie supracervicale par rapport à l'hystérectomie totale, mais il n'y avait pas de différence dans les taux de transfusion postopératoire.
  • La morbidité fébrile était moins probable et les saignements vaginaux cycliques continus un an après la chirurgie étaient plus probables après une hystérectomie supracervicale.
  • Il n'y avait pas de différence dans les taux d'autres complications, de récupération après chirurgie ou de taux de réadmission.

À court terme, des essais randomisés ont montré que la préservation ou l'ablation du col n'affecte pas le taux de prolapsus des organes pelviens ultérieurs.

L'hystérectomie supracervicale n'élimine pas la possibilité d'avoir un cancer du col de l'utérus puisque le col lui-même est laissé intact et peut être contre-indiqué chez les femmes présentant un risque accru de ce cancer ; des frottis réguliers pour vérifier la dysplasie cervicale ou le cancer sont toujours nécessaires.

Technique

L'hystérectomie peut être réalisée de différentes manières. La plus ancienne technique connue est l'hystérectomie vaginale. La première hystérectomie planifiée a été réalisée par Konrad Langenbeck - chirurgien général de l'armée hanovrienne, bien qu'il existe des dossiers d'hystérectomie vaginale pour prolapsus remontant à 50 avant JC.

La première hystérectomie abdominale enregistrée a été réalisée par Ephraim McDowell. Il a effectué la procédure en 1809 pour une mère de cinq enfants pour une grande masse ovarienne sur sa table de cuisine.

Dans la médecine moderne d'aujourd'hui, des techniques vaginales laparoscopiques (avec des instruments supplémentaires passant par des orifices dans de petites incisions abdominales, à proximité ou dans le nombril) et des techniques laparoscopiques totales ont été développées.

Hystérectomie abdominale

La plupart des hystérectomies aux États-Unis se font par laparotomie (incision abdominale, à ne pas confondre avec la laparoscopie ). Une incision transversale (Pfannenstiel) est pratiquée à travers la paroi abdominale, généralement au-dessus de l' os pubien , aussi près que possible de la ligne des cheveux supérieure du bassin inférieur de l'individu , similaire à l'incision pratiquée pour une césarienne . Cette technique permet aux médecins le plus grand accès aux structures de reproduction et est normalement utilisée pour l'élimination de l'ensemble du complexe reproducteur. Le temps de récupération pour une hystérectomie ouverte est de 4 à 6 semaines et parfois plus en raison de la nécessité de couper la paroi abdominale . Historiquement, le plus gros problème avec cette technique était les infections, mais les taux d'infection sont bien contrôlés et ne constituent pas une préoccupation majeure dans la pratique médicale moderne. Une hystérectomie ouverte constitue le moyen le plus efficace d'explorer la cavité abdominale et d'effectuer des chirurgies compliquées. Avant le raffinement des techniques vaginales et vaginales laparoscopiques, c'était aussi la seule possibilité de réaliser une hystérectomie subtotale ; pendant ce temps, la voie vaginale est la technique préférable dans la plupart des circonstances.

Hystérectomie vaginale

L'hystérectomie vaginale est réalisée entièrement par le canal vaginal et présente des avantages évidents par rapport à la chirurgie abdominale, tels que moins de complications, des séjours hospitaliers plus courts et un temps de guérison plus court. L'hystérectomie abdominale, la méthode la plus courante, est utilisée dans des cas tels qu'après un accouchement par césarienne, lorsque l'indication est le cancer, lorsque des complications sont attendues ou qu'une exploration chirurgicale est nécessaire.

Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie

Avec le développement des techniques laparoscopiques dans les années 1970 et 1980, "l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie" (LAVH) a gagné en popularité parmi les gynécologues car par rapport à la procédure abdominale, elle est moins invasive et la récupération postopératoire est beaucoup plus rapide. Elle permet également une meilleure exploration et des chirurgies légèrement plus compliquées que la procédure vaginale. LAVH commence par la laparoscopie et se termine de telle sorte que l'ablation finale de l'utérus (avec ou sans ablation des ovaires) se fasse par le canal vaginal. Ainsi, LAVH est également une hystérectomie totale; le col est enlevé avec l'utérus. Si le col de l'utérus est retiré avec l'utérus, la partie supérieure du vagin est suturée et appelée manchette vaginale .

Hystérectomie supracervicale assistée par laparoscopie

L'« hystérectomie supracervicale assistée par laparoscopie » (LASH) a ensuite été développée pour retirer l'utérus sans retirer le col de l'utérus à l'aide d'un morcellateur qui coupe l'utérus en petits morceaux pouvant être retirés de la cavité abdominale via les ports laparoscopiques.

Hystérectomie totale laparoscopique

L'hystérectomie laparoscopique totale (TLH) a été développée au début des années 90 par Prabhat K. Ahluwalia dans le nord de l'État de New York. La TLH est réalisée uniquement à travers les laparoscopes dans l'abdomen, en commençant par le haut de l'utérus, généralement avec un manipulateur utérin. L'utérus entier est déconnecté de ses attaches à l'aide d'instruments longs et minces à travers les "ports". Ensuite, tous les tissus à retirer sont passés à travers les petites incisions abdominales.

Autres techniques

L'hystérectomie laparoscopique (LSH) supracervicale (subtotale) est réalisée de la même manière que la chirurgie laparoscopique totale, mais l'utérus est amputé entre le col de l'utérus et le fond de l'utérus.

La laparoscopie à double orifice est une forme de chirurgie laparoscopique utilisant deux incisions médianes de 5 mm : l'utérus est détaché par les deux orifices et retiré par le vagin.

« L'hystérectomie robotique » est une variante de la chirurgie laparoscopique utilisant des instruments télécommandés spéciaux qui permettent au chirurgien un contrôle plus fin ainsi qu'une vision agrandie en trois dimensions.

Comparaison des techniques

Caractéristiques de la patiente telles que la raison pour laquelle une hystérectomie a été nécessaire, la taille de l'utérus, la descente de l'utérus, la présence de tissus malades entourant l'utérus, une intervention chirurgicale antérieure dans la région pelvienne, l'obésité, des antécédents de grossesse, la possibilité d' endométriose ou la nécessité d'une ovariectomie , influencera l'approche chirurgicale d'un chirurgien lors de la réalisation d'une hystérectomie.

L'hystérectomie vaginale est recommandée par rapport à d'autres variantes lorsque cela est possible pour les femmes atteintes de maladies bénignes. L'hystérectomie vaginale s'est avérée supérieure à la LAVH et à certains types de chirurgie laparoscopique causant moins de complications à court et à long terme, un effet plus favorable sur l'expérience sexuelle avec des temps de récupération plus courts et moins de coûts.

La chirurgie laparoscopique offre certains avantages lorsque la chirurgie vaginale n'est pas possible mais présente également l'inconvénient d'une durée significativement plus longue nécessaire pour la chirurgie.

Dans une étude de 2004 menée au Royaume-Uni comparant les techniques abdominales (laparotomiques) et laparoscopiques, la chirurgie laparoscopique s'est avérée entraîner une durée d'opération plus longue et un taux plus élevé de complications majeures tout en offrant une guérison beaucoup plus rapide. Dans une autre étude menée en 2014, la laparoscopie s'est avérée être « une alternative sûre à la laparotomie » chez les patientes subissant une hystérectomie totale pour un cancer de l'endomètre. Les chercheurs ont conclu que la procédure « offre des résultats périopératoires nettement améliorés avec un taux de réopération plus faible et moins de complications postopératoires lorsque la norme de soins passe de la chirurgie ouverte à la laparoscopie dans un hôpital universitaire ».

L'hystérectomie vaginale est la seule option disponible qui soit réalisable sans anesthésie totale ou en ambulatoire (bien que la pratiquer sans anesthésie ne soit recommandée que dans des cas exceptionnels).

La technique abdominale est très souvent appliquée dans des circonstances difficiles ou lorsque des complications sont attendues. Compte tenu de ces circonstances, le taux de complications et le temps requis pour la chirurgie se comparent très favorablement à d'autres techniques, mais le temps requis pour la cicatrisation est beaucoup plus long.

L'hystérectomie par laparotomie abdominale est corrélée à une incidence beaucoup plus élevée d'adhérences intestinales que les autres techniques.

Le temps requis pour l'achèvement de la chirurgie dans l'essai eVAL est rapporté comme suit :

  • abdominale moyenne de 55,2 minutes, plage de 19 à 155
  • moyenne de 46,6 minutes par voie vaginale, plage de 14 à 168
  • laparoscopique (toutes les variantes) moyenne de 82,5 minutes, plage de 10 à 325 (données combinées des deux bras d'essai)

Le morcellement a été largement utilisé en particulier dans les techniques laparoscopiques et parfois pour la technique vaginale, mais semble maintenant être associé à un risque considérable de propagation de tumeurs bénignes ou malignes. En avril 2014, la FDA a publié une note alertant les médecins des risques de morcellement de puissance.

La chirurgie assistée par robot est actuellement utilisée dans plusieurs pays pour les hystérectomies. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les avantages et les risques impliqués, par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle.

Une revue Cochrane de 2014 a révélé que la chirurgie assistée par robot peut avoir un taux de complications similaire à celui de la chirurgie laparoscopique conventionnelle. De plus, il existe des preuves suggérant que bien que la chirurgie prenne plus de temps, la chirurgie assistée par robot peut entraîner des séjours à l'hôpital plus courts. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les hystérectomies assistées par robot sont bénéfiques pour les personnes atteintes de cancer.

Les avantages marginaux précédemment rapportés de la chirurgie assistée par robot n'ont pas pu être confirmés ; seules les différences de durée d'hospitalisation et de coût restent statistiquement significatives. En outre, des inquiétudes concernant les allégations marketing trompeuses et généralisées ont été soulevées.

Résumé—Avantages et inconvénients des différentes techniques d'hystérectomie
Technique Avantages Désavantages
Hystérectomie abdominale
  • Aucune limitation par la taille de l'utérus
  • Combinaison avec chirurgie de réduction et de l'incontinence possible
  • Pas d'augmentation des complications post-chirurgicales par rapport au vagin
  • Période de récupération la plus longue et retour aux activités normales
  • Peut avoir un risque de saignement plus élevé par rapport à la chirurgie laparoscopique
  • Technique vaginale ou laparoscopique préférée pour les personnes obèses
Hystérectomie vaginale
  • Temps de fonctionnement le plus court
  • Courte période de convalescence et sortie de l'hôpital
  • Moins de médicaments contre la douleur et des coûts hospitaliers inférieurs par rapport à la technique laparoscopique
  • Coût le plus bas
  • Limité par la taille de l'utérus et la chirurgie précédente
  • Capacité limitée à évaluer les trompes de Fallope et les ovaires
Hystérectomie supracervicale laparoscopique (hystérectomie subtotale)
  • On ne sait pas si l'approche subtotale conduit à une réduction du prolapsus des organes pelviens à long terme
  • Aucune preuve que cette technique améliore la fonction sexuelle ou réduit le risque opératoire de lésions urinaires ou intestinales
  • Retour plus rapide aux activités normales
  • Les femmes doivent subir un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus après la chirurgie
  • Possibilité de saignement cyclique après approche subtotale
Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (LAVH)
  • Possible avec un utérus plus gros, selon les compétences du chirurgien
  • Des combinaisons avec des opérations de réduction sont possibles
  • Coût plus élevé que l'approche vaginale
  • Les malignités ne peuvent être éliminées par cette approche que si elles sont intactes
  • Déconseillé aux personnes atteintes d'une maladie cardio-pulmonaire
Hystérectomie laparoscopique totale
  • Durée de traitement en hospitalisation courte par rapport à l'abdominoplastie
  • Permet de diagnostiquer et de traiter d'autres maladies pelviennes
  • Retour plus rapide aux activités normales par rapport aux abdominaux
  • Moins de saignements, de fièvres, d'infections par rapport à la chirurgie abdominale
  • Associée à une qualité de vie élevée à long terme, par rapport aux abdominaux
  • Augmentation de la durée de la chirurgie
  • Nécessite un haut degré de compétences chirurgicales laparoscopiques
  • Peut avoir un risque plus élevé de blessure à la vessie ou à l'uretère
Hystérectomie laparoscopique à un seul orifice / mini hystérectomie laparoscopique
  • Résultats esthétiques améliorés par rapport à l'hystérectomie laparoscopique conventionnelle
  • Plus de recherches nécessaires
  • Aucune amélioration clinique significative par rapport à l'hystérectomie laparoscopique conventionnelle
Hystérectomie assistée par robot
  • Peut entraîner des séjours à l'hôpital plus courts
  • Plus de recherches nécessaires
  • Taux de complications similaire à celui de la laparoscopie conventionnelle
  • Des temps chirurgicaux plus longs
  • Coût accru
  • Plus de recherches nécessaires

Incidence

Canada

Au Canada , le nombre d'hystérectomies entre 2008 et 2009 était de près de 47 000. Le taux national pour la même période était de 338 pour 100 000 habitants, contre 484 pour 100 000 en 1997. Les raisons des hystérectomies différaient selon que la femme vivait en milieu urbain ou rural. Les femmes urbaines ont opté pour des hystérectomies en raison de fibromes utérins et les femmes rurales ont eu des hystérectomies principalement pour des troubles menstruels .

États Unis

L'hystérectomie est la deuxième chirurgie majeure la plus courante chez les femmes aux États-Unis (la première est la césarienne). Dans les années 1980 et 1990, cette statistique a été la source d'inquiétude parmi certains groupes de défense des droits des consommateurs et la perplexité parmi la communauté médicale, et a provoqué des groupes de défense des choix éclairés comme Hystérectomie Ressources éducatives et des services (HERS) Fondation , fondée par Nora W. Coffey dans 1982.

Selon le National Center for Health Statistics , sur les 617 000 hystérectomies réalisées en 2004, 73 % impliquaient également l'ablation chirurgicale des ovaires. Aux États-Unis, on peut s'attendre à ce que 1 femme sur 3 subisse une hystérectomie avant l'âge de 60 ans. On estime actuellement que 22 millions de femmes aux États-Unis ont subi cette procédure. Près de 68 pour cent ont été effectuées pour des affections bénignes telles que l'endométriose, les saignements irréguliers et les fibromes utérins. Ces taux, qui sont les plus élevés dans le monde industrialisé, ont conduit à la controverse selon laquelle les hystérectomies sont largement pratiquées pour des raisons injustifiées. Des données plus récentes suggèrent que le nombre d'hystérectomies effectuées a diminué dans tous les États des États-Unis. De 2010 à 2013, il y a eu 12% d'hystérectomies en moins effectuées, et les types d'hystérectomies étaient de nature plus peu invasive, reflétée par une augmentation de 17% des procédures laparoscopiques.

Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, 1 femme sur 5 est susceptible de subir une hystérectomie avant l'âge de 60 ans, et les ovaires sont retirés dans environ 20 % des hystérectomies.

Allemagne

Le nombre d'hystérectomies en Allemagne est constant depuis de nombreuses années. En 2006, 149 456 hystérectomies ont été réalisées. De plus, parmi ceux-ci, 126 743 (84,8%) ont bénéficié avec succès au patient sans incident. Les femmes entre 40 et 49 ans représentaient 50 pour cent des hystérectomies, et celles entre 50 et 59 ans représentaient 20 pour cent. En 2007, le nombre d'hystérectomies est tombé à 138 164. Ces dernières années, la technique des hystérectomies laparoscopiques ou assistées par laparoscopie a été mise au premier plan.

Danemark

Au Danemark , le nombre d'hystérectomies des années 1980 aux années 1990 a diminué de 38 %. En 1988, il y avait 173 chirurgies de ce type pour 100 000 femmes, et en 1998, ce nombre avait été réduit à 107. La proportion d'hystérectomies abdominales supracervicales au cours de la même période est passée de 7,5 à 41 pour cent. Au total, 67 096 femmes ont subi une hystérectomie au cours de ces années.

Voir également

Les références

Liens externes

Classification