Cancer des ovaires - Ovarian cancer

Cancer des ovaires
Tumeur ovarienne mucineuse lmp intermed mag.jpg
Micrographie d'un carcinome mucineux de l'ovaire coloré par H&E .
Spécialité Oncologie , gynécologie
Symptômes Début : vague
Plus tard : ballonnements, douleurs pelviennes , constipation , gonflement abdominal, perte d'appétit
Début habituel Âge habituel du diagnostic 63 ans
Les types Cancer de l' ovaire, tumeur de cellules germinales , le sexe tumeur stromale cordon
Facteurs de risque Ne jamais avoir d' enfants , hormonothérapie après la ménopause , médicaments pour la fertilité , obésité , génétique
Méthode de diagnostic Biopsie tissulaire
Traitement Chirurgie, radiothérapie , chimiothérapie
Pronostic Taux de survie à cinq ans c. 49 % (États-Unis)
La fréquence 1,2 millions (2015)
Des morts 161 100 (2015)

Le cancer de l'ovaire est un cancer qui se forme dans ou sur un ovaire . Il en résulte des cellules anormales qui ont la capacité d'envahir ou de se propager à d'autres parties du corps. Lorsque ce processus commence, il peut n'y avoir aucun symptôme ou seulement de vagues symptômes. Les symptômes deviennent plus visibles à mesure que le cancer progresse. Ces symptômes peuvent inclure des ballonnements, des douleurs pelviennes , un gonflement abdominal , de la constipation et une perte d'appétit , entre autres. Les zones communes auxquelles le cancer peut se propager comprennent la muqueuse de l'abdomen , les ganglions lymphatiques , les poumons et le foie .

Le risque de cancer de l'ovaire augmente chez les femmes qui ont plus ovulé au cours de leur vie. Cela inclut celles qui n'ont jamais eu d'enfants , celles qui commencent l'ovulation à un plus jeune âge et celles qui atteignent la ménopause à un âge plus avancé. D'autres facteurs de risque incluent l' hormonothérapie après la ménopause , les médicaments contre la fertilité et l' obésité . Les facteurs qui diminuent le risque comprennent la contraception hormonale , la ligature des trompes et l'allaitement . Environ 10 % des cas sont liés à un risque génétique héréditaire ; les femmes porteuses de mutations dans les gènes BRCA1 ou BRCA2 ont environ 50 % de chances de développer la maladie. Le carcinome de l'ovaire est le type le plus courant de cancer de l'ovaire, représentant plus de 95 % des cas. Il existe cinq principaux sous-types de carcinome de l'ovaire, dont le carcinome séreux de haut grade (HGSC) est le plus fréquent. On pense que ces tumeurs ovariennes commencent dans les cellules recouvrant les ovaires, bien que certaines puissent se former au niveau des trompes de Fallope . Les types moins courants de cancer de l'ovaire comprennent les tumeurs des cellules germinales et les tumeurs stromales des cordons sexuels . Un diagnostic de cancer de l'ovaire est confirmé par une biopsie des tissus, généralement prélevés pendant la chirurgie.

Le dépistage n'est pas recommandé chez les femmes à risque moyen, car les preuves ne soutiennent pas une réduction des décès et le taux élevé de tests faussement positifs peut conduire à une intervention chirurgicale inutile, qui s'accompagne de ses propres risques. Les personnes à très haut risque peuvent se faire retirer les ovaires à titre préventif. S'il est détecté et traité à un stade précoce, le cancer de l'ovaire est souvent curable. Le traitement comprend généralement une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie . Les résultats dépendent de l'étendue de la maladie, du sous-type de cancer présent et d'autres conditions médicales. Le taux de survie global à cinq ans aux États-Unis est de 49 %. Les résultats sont pires dans le monde en développement.

En 2012, de nouveaux cas sont survenus chez environ 239 000 femmes. En 2015, il était présent chez 1,2 million de femmes et a entraîné 161 100 décès dans le monde. Chez les femmes, c'est le septième cancer le plus fréquent et la huitième cause de décès par cancer. L'âge typique du diagnostic est de 63 ans. Les décès par cancer de l'ovaire sont plus fréquents en Amérique du Nord et en Europe qu'en Afrique et en Asie.

Signes et symptômes

Symptômes précoces

Site du cancer de l'ovaire

Les premiers signes et symptômes du cancer de l'ovaire peuvent être absents ou subtils. Dans la plupart des cas, les symptômes existent pendant plusieurs mois avant d'être reconnus et diagnostiqués . Les symptômes peuvent être diagnostiqués à tort comme un syndrome du côlon irritable . Les premiers stades du cancer de l'ovaire ont tendance à être indolores. Les symptômes peuvent varier en fonction du sous-type. Les tumeurs ovariennes borderline , également connues sous le nom de tumeurs ovariennes à faible potentiel malin (LMP), ne provoquent pas d'augmentation des taux de CA125 et ne sont pas identifiables à l'échographie. Les symptômes typiques d'une tumeur LMP peuvent inclure une distension abdominale ou des douleurs pelviennes. Les masses particulièrement importantes ont tendance à être bénignes ou borderline.

Les symptômes les plus typiques du cancer de l'ovaire incluent ballonnements , douleurs ou gênes abdominales ou pelviennes, maux de dos, menstruations irrégulières ou saignements vaginaux postménopausiques, douleurs ou saignements après ou pendant les rapports sexuels , perte d'appétit , fatigue , diarrhée , indigestion , brûlures d'estomac , constipation , nausées , sensation de satiété et éventuellement symptômes urinaires (y compris mictions fréquentes et mictions urgentes ).

Symptômes ultérieurs

La masse croissante peut causer de la douleur si une torsion ovarienne se développe. Les symptômes peuvent être causés par une masse appuyant sur les autres organes abdominopelviens ou par des métastases. Si ces symptômes commencent à se produire plus souvent ou plus gravement que d'habitude, en particulier après l'absence d'antécédents significatifs de tels symptômes, le cancer de l'ovaire est envisagé. Les métastases peuvent provoquer un nodule Sœur Mary Joseph . Rarement, les tératomes peuvent provoquer un syndrome de tératome en croissance ou une gliomatose péritonéale . Certains souffrent de ménométrorragie et de saignements vaginaux anormaux après la ménopause dans la plupart des cas. D'autres symptômes courants incluent l' hirsutisme , des douleurs abdominales, une virilisation et une masse annexielle .

Enfants

Chez les adolescents ou les enfants atteints de tumeurs ovariennes, les symptômes peuvent inclure des douleurs abdominales sévères, une irritation du péritoine ou des saignements . Les symptômes des tumeurs stromales des cordons sexuels produisent des hormones qui peuvent affecter le développement des caractères sexuels secondaires . Les tumeurs stromales des cordons sexuels chez les enfants prépubères peuvent se manifester par une puberté précoce ; les douleurs abdominales et la distension sont également fréquentes. Les adolescents atteints de tumeurs stromales des cordons sexuels peuvent présenter une aménorrhée . À mesure que le cancer devient plus avancé, il peut provoquer une accumulation de liquide dans l'abdomen. Si la malignité n'a pas été diagnostiquée au moment où elle provoque une ascite, elle est généralement diagnostiquée peu de temps après. Les cancers avancés peuvent également provoquer des masses abdominales, des masses ganglionnaires ou un épanchement pleural .

Facteurs de risque

Le cancer de l'ovaire est lié au temps passé à ovuler. Ainsi, ne pas avoir d'enfants est un facteur de risque de cancer de l'ovaire, probablement parce que l'ovulation est supprimée par la grossesse. Pendant l'ovulation, les cellules sont constamment stimulées pour se diviser tandis que les cycles ovulatoires se poursuivent. Par conséquent, les personnes qui n'ont pas eu d'enfants courent deux fois plus de risque de cancer de l'ovaire que celles qui en ont. Une période d'ovulation plus longue causée par une première menstruation précoce et une ménopause tardive est également un facteur de risque. L'obésité et l'hormonothérapie substitutive augmentent également le risque.

Le risque de développer un cancer de l'ovaire est moindre pour les femmes qui ont moins de cycles menstruels, pas de cycles menstruels, qui allaitent , qui prennent des contraceptifs oraux, qui ont des grossesses multiples et qui ont une grossesse à un âge précoce. Le risque de développer un cancer de l'ovaire est réduit chez les femmes qui ont subi une ligature des trompes (familièrement connue sous le nom d'avoir ses « trompes attachées »), l'ablation des deux ovaires ou l' hystérectomie (une opération au cours de laquelle l'utérus, et parfois le col de l'utérus, est enlevé). L'âge est également un facteur de risque.

Les hormones

L'utilisation de médicaments de fertilité peut contribuer à la formation de tumeurs ovariennes borderline , mais le lien entre les deux est contesté et difficile à étudier. Les médicaments contre la fertilité peuvent être associés à un risque plus élevé de tumeurs borderline. Ceux qui ont été traités pour infertilité mais restent nullipares sont plus à risque de cancer épithélial de l'ovaire; cependant, celles qui sont traitées avec succès pour infertilité et qui accouchent par la suite ne courent pas un risque plus élevé. Cela peut être dû à l'excrétion de cellules précancéreuses pendant la grossesse, mais la cause reste incertaine. Le facteur de risque peut plutôt être l'infertilité elle-même, et non le traitement.

Les conditions hormonales telles que le syndrome des ovaires polykystiques et l' endométriose sont associées au cancer de l'ovaire, mais le lien n'est pas complètement confirmé. L'hormonothérapie substitutive (THS) postménopausique avec des œstrogènes augmente probablement le risque de cancer de l'ovaire. L'association n'a pas été confirmée dans une étude à grande échelle, mais des études notables, dont la Million Women Study, ont soutenu ce lien. Le THS postménopausique associé à l'œstrogène et à la progestérone peut augmenter le risque contemporain s'il est utilisé pendant plus de 5 ans, mais ce risque revient à la normale après l'arrêt du traitement. Le THS aux œstrogènes avec ou sans progestatifs augmente le risque de tumeurs endométrioïdes et séreuses mais diminue le risque de tumeurs mucineuses. Des doses plus élevées d'œstrogènes augmentent ce risque. L'endométriose est un autre facteur de risque de cancer de l'ovaire, tout comme les douleurs menstruelles. L'endométriose est associée à des sous-types à cellules claires et endométrioïdes, à des tumeurs séreuses de bas grade, à des tumeurs de stade I et II, à des tumeurs de grade 1 et à une mortalité plus faible.

Avant la ménopause, l'obésité peut augmenter le risque de cancer de l'ovaire, mais ce risque n'est pas présent après la ménopause. Ce risque est également pertinent chez les personnes à la fois obèses et n'ayant jamais utilisé de THS. Une association similaire avec le cancer de l'ovaire apparaît chez les personnes de grande taille.

La génétique

Personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire ou du sein dans un tableau d'ascendance d'une famille

Des antécédents familiaux de cancer de l'ovaire sont un facteur de risque de cancer de l'ovaire. Les personnes atteintes d'un cancer du côlon héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch) et celles présentant des anomalies génétiques BRCA-1 et BRCA-2 courent un risque accru.

Le principal facteur de risque génétique du cancer de l'ovaire est une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 , ou des gènes de réparation des mésappariements de l'ADN , qui est présente dans 10 % des cas de cancer de l'ovaire. Un seul allèle doit être muté pour placer une personne à haut risque. Le gène peut être hérité par la lignée maternelle ou paternelle, mais a une pénétrance variable . Bien que les mutations de ces gènes soient généralement associées à un risque accru de cancer du sein, elles comportent également un risque substantiel de cancer de l'ovaire à vie, un risque qui culmine dans la quarantaine et la cinquantaine. Le risque le plus faible cité est de 30 % et le plus élevé de 60 %. Les mutations de BRCA1 ont un risque à vie de développer un cancer de l'ovaire de 15 à 45 %. Les mutations du BRCA2 sont moins risquées que celles du BRCA1 , avec un risque à vie de 10 % (risque le plus faible cité) à 40 % (risque le plus élevé cité). En moyenne, les cancers associés à BRCA se développent 15 ans avant leurs homologues sporadiques car les personnes qui héritent des mutations sur une copie de leur gène n'ont besoin que d'une mutation pour démarrer le processus de carcinogenèse, alors que les personnes ayant deux gènes normaux auraient besoin d'acquérir deux mutations.

Aux États-Unis, cinq des 100 femmes ayant un parent au premier degré atteint d'un cancer de l'ovaire finiront par contracter elles-mêmes un cancer de l'ovaire, ce qui place celles dont les membres de la famille sont touchés à trois fois plus de risques que les femmes dont les membres de la famille ne sont pas touchés. Sept des 100 femmes ayant au moins deux parents atteints d'un cancer de l'ovaire finiront par contracter un cancer de l'ovaire. En général, 5 à 10 % des cas de cancer de l'ovaire ont une cause génétique. Les mutations BRCA sont associées au cancer de l'ovaire épithélial séreux non mucineux de haut grade.

Une histoire familiale forte de cancer de l' endomètre , cancer du côlon ou d' autres cancers gastro - intestinaux peut indiquer la présence d'un syndrome connu sous le nom héréditaire sans polypose cancer colorectal (également connu sous le nom syndrome de Lynch), ce qui confère un risque plus élevé de développer un certain nombre de cancers, y compris l' ovaire cancer. Le syndrome de Lynch est causé par des mutations dans les gènes de réparation des mésappariements, notamment MSH2 , MLH1 , MLH6 , PMS1 et PMS2 . Le risque de cancer de l'ovaire pour une personne atteinte du syndrome de Lynch se situe entre 10 et 12%. Les personnes d' origine islandaise , d'origine juive européenne / d' origine juive ashkénaze et d' origine hongroise sont plus à risque de cancer épithélial de l'ovaire. Le gène bêta du récepteur des œstrogènes ( ESR2 ) semble être une clé de la pathogenèse et de la réponse au traitement. D'autres gènes qui ont été associés au cancer de l'ovaire sont BRIP1 , MSH6 , RAD51C et RAD51D . CDH1 , CHEK2 , PALB2 et RAD50 ont également été associés au cancer de l'ovaire.

Plusieurs maladies génétiques rares sont associées à des sous-types spécifiques de cancer de l'ovaire. Le syndrome de Peutz-Jeghers , une maladie génétique rare, prédispose également les personnes à une tumeur des cordons sexuels avec des tubules annulaires . La maladie d'Ollier et le syndrome de Maffucci sont associés aux tumeurs des cellules de la granulosa chez les enfants et peuvent également être associés aux tumeurs de Sertoli-Leydig. Les fibromes bénins sont associés au syndrome de carcinome basocellulaire nevoid .

Facteurs environnementaux

Les pays industrialisés, à l'exception du Japon, ont des taux élevés de cancer épithélial de l'ovaire, ce qui peut être dû au régime alimentaire dans ces pays. Les Caucasiens présentent un risque 30 à 40 % plus élevé de cancer de l'ovaire que les Noirs et les Hispaniques , probablement en raison de facteurs socio-économiques ; les femmes blanches ont tendance à avoir moins d'enfants et des taux différents de chirurgies gynécologiques qui affectent le risque de cancer de l'ovaire.

Des études de cohorte ont trouvé une corrélation entre la consommation de produits laitiers et le cancer de l'ovaire, mais les études cas-témoins ne montrent pas cette corrélation. Il existe des preuves mitigées concernant l'effet de la viande rouge et de la viande transformée sur le cancer de l'ovaire.

Des preuves provisoires suggèrent que le talc , les pesticides et les herbicides augmentent le risque de cancer de l'ovaire. L'American Cancer Society note qu'à ce jour, aucune étude n'a été en mesure de lier avec précision un seul produit chimique dans l'environnement, ou dans l'alimentation humaine, directement aux mutations qui causent le cancer de l'ovaire.

Autre

La consommation d'alcool ne semble pas être liée au cancer de l'ovaire. D'autres facteurs qui ont été étudiés, tels que le tabagisme , les faibles taux de vitamine D dans le sang, la présence de kystes ovariens à inclusion et l'infection par le virus du papillome humain (à l'origine de certains cas de cancer du col de l'utérus ), ont été réfutés en tant que facteurs de risque de cancer des ovaires. La cancérogénicité du talc périnéal est controversée, car il peut agir comme un irritant s'il traverse l'appareil reproducteur jusqu'aux ovaires. Des études cas-témoins ont montré que l'utilisation de talc périnéal augmente le risque de cancer de l'ovaire, mais l'utilisation plus fréquente du talc ne crée pas un risque plus élevé. L'utilisation de talc ailleurs sur le corps n'est pas liée au cancer de l'ovaire. Le fait de rester assis régulièrement pendant des périodes prolongées est associé à une mortalité plus élevée par cancer épithélial de l'ovaire. Le risque n'est pas annulé par un exercice régulier, bien qu'il soit réduit.

L'âge avancé (jusqu'à 70 ans) est un facteur de risque de cancer épithélial de l'ovaire, car davantage de mutations dans les cellules peuvent s'accumuler et éventuellement provoquer un cancer. Les personnes de plus de 80 ans courent un risque légèrement plus faible.

Fumer du tabac est associé à un risque plus élevé de cancer de l'ovaire mucineux ; après l'arrêt du tabac , le risque finit par revenir à la normale. Une alimentation riche en graisses animales peut être associée au cancer de l'ovaire, mais le lien n'est pas clair. L'alimentation semble jouer un très petit rôle, voire aucun, dans le risque de cancer de l'ovaire. Des niveaux plus élevés de protéine C-réactive sont associés à un risque plus élevé de développer un cancer de l'ovaire.

Facteurs de protection

La suppression de l'ovulation, qui causerait autrement des dommages à l' épithélium ovarien et, par conséquent, une inflammation , est généralement protectrice. Cet effet peut être obtenu en ayant des enfants , en prenant des contraceptifs oraux combinés et en allaitant , qui sont tous des facteurs de protection. Une période d'allaitement plus longue est corrélée à une diminution plus importante du risque de cancer de l'ovaire. Chaque naissance diminue davantage le risque de cancer de l'ovaire, et cet effet est observé jusqu'à cinq naissances. Les contraceptifs oraux combinés réduisent le risque de cancer de l'ovaire jusqu'à 50 %, et l'effet protecteur des contraceptifs oraux combinés peut durer 25 à 30 ans après leur arrêt. L'utilisation régulière d' aspirine ou d' acétaminophène (paracétamol) peut être associée à un risque plus faible de cancer de l'ovaire; les autres AINS ne semblent pas avoir un effet protecteur similaire.

La ligature des trompes est protectrice car les agents cancérigènes sont incapables d'atteindre l'ovaire et les fimbriae via le vagin, l'utérus et les trompes de Fallope. La ligature des trompes est également protectrice chez les femmes porteuses de la mutation BRCA1, mais pas de la mutation BRCA2. L'hystérectomie réduit le risque, et l'ablation des trompes de Fallope et des ovaires ( salpingo-ovariectomie bilatérale ) réduit considérablement le risque non seulement de cancer de l'ovaire, mais également de cancer du sein. C'est toujours un sujet de recherche, car le lien entre l'hystérectomie et la diminution du risque de cancer de l'ovaire est controversé. Les raisons pour lesquelles l'hystérectomie peut être protectrice n'ont pas été élucidées en 2015.

Un régime qui comprend de grandes quantités de carotène , de fibres et de vitamines avec de faibles quantités de matières grasses - en particulier, un régime avec des légumes non féculents (par exemple, le brocoli et les oignons ) - peut être protecteur, bien que des recherches soient toujours en cours dans ce domaine. Une consommation plus élevée de caféine et une consommation de plus de deux tasses de thé par jour ont toutes deux été associées à un risque plus faible de cancer de l'ovaire. Fumer du tabac protège contre les tumeurs stromales des cordons sexuels.

Physiopathologie

Mutations trouvées dans les sous-types de cancer de l'ovaire
Gène muté Type de mutation Sous-type Prévalence
AKT1 amplification 3%
AKT2 amplification/mutation 6%, 20%
ARID1A point de mutation endométrioïde et cellule claire
BECN1 effacement
BRAF point de mutation séreux de bas grade 0,5%
BRCA1 mutation non-sens séreux de haut grade 5%
BRCA2 mutation de décalage de cadre séreux de haut grade 3%
CCND1 amplification 4%
CCND2 régulation à la hausse 15%
CCNE1 amplification 20%
CDK12 séreux de haut grade
CDKN2A régulation négative (30%) et suppression (2%) 32%
CTNNB1 cellule claire
DICER1 mutation faux-sens (somatique) non épithélial 29%
DYNLRB1 (km23) mutation 42%
EGFR amplification/surexpression 20%
ERBB2 (Her2/neu) amplification/surexpression mucineux et séreux de bas grade 30%
FMS coexpression avec le CSF-1 50%
FOXL2 mutation ponctuelle (402 C à G) cellule de la granulosa adulte ~100%
JAG1 amplification 2%
JAG2 amplification 3%
KRAS amplification mucineux et séreux de bas grade 11%
MAML1 amplification et mutation ponctuelle 2%
MAML2 amplification et mutation ponctuelle 4%
MAML3 amplification 2%
MLH1 1%
NF1 délétion (8 %) et mutation ponctuelle (4 %) séreux de haut grade 12%
ENCOCHE3 amplification et mutation ponctuelle 11%
NRAS séreux de bas grade
PIK3C3 (PI3K3) amplification/mutation 12-20%
PIK3CA amplification endométrioïde et cellule claire 18%
PPP2R1A endométrioïde et cellule claire
PTEN effacement endométrioïde et cellule claire 7%
RB1 délétion (8%) et mutation ponctuelle (2%) dix%
TGF-β mutation/surexpression 12%
TP53 mutation/surexpression séreux de haut grade 20-50%
TβRI mutation 33%
TβRII mutation 25%
USP36 surexpression

Le cancer de l'ovaire se forme lorsque des erreurs dans la croissance normale des cellules ovariennes se produisent. Habituellement, lorsque les cellules vieillissent ou sont endommagées, elles meurent et de nouvelles cellules prennent leur place. Le cancer commence lorsque de nouvelles cellules se forment inutilement et que les cellules anciennes ou endommagées ne meurent pas comme elles le devraient. L'accumulation de cellules supplémentaires forme souvent une masse de tissu appelée tumeur ou croissance ovarienne . Ces cellules cancéreuses anormales ont de nombreuses anomalies génétiques qui les poussent à se développer de manière excessive. Lorsqu'un ovaire libère un ovule , le follicule de l' ovule s'ouvre et devient le corps jaune . Cette structure doit être réparée en divisant les cellules de l'ovaire. Une ovulation continue pendant une longue période signifie plus de réparation de l'ovaire en divisant les cellules, qui peuvent acquérir des mutations à chaque division.

Dans l'ensemble, les mutations génétiques les plus courantes dans le cancer de l'ovaire surviennent dans NF1 , BRCA1, BRCA2 et CDK12 . Les cancers de l'ovaire de type I, qui ont tendance à être moins agressifs, ont tendance à présenter une instabilité microsatellite dans plusieurs gènes, notamment les oncogènes (notamment BRAF et KRAS ) et les suppresseurs de tumeurs (notamment PTEN ). Les mutations les plus courantes dans les cancers de type I sont KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, PIK3CA et ARID1A. Les cancers de type II, le type le plus agressif, ont différents gènes mutés, notamment p53 , BRCA1 et BRCA2 . Les cancers de bas grade ont tendance à avoir des mutations dans KRAS, tandis que les cancers de tout grade qui se développent à partir de tumeurs à faible potentiel malin ont tendance à avoir des mutations dans p53. Les cancers de type I ont tendance à se développer à partir de lésions précurseurs, tandis que les cancers de type II peuvent se développer à partir d'un carcinome intraépithélial tubaire séreux . Les cancers séreux qui ont des mutations BRCA ont aussi inévitablement des mutations p53, indiquant que l'élimination des deux gènes fonctionnels est importante pour le développement du cancer.

Dans 50% des cancers séreux de haut grade, la réparation de l'ADN par recombinaison homologue est dysfonctionnelle, tout comme les voies de signalisation notch et FOXM1 . Ils ont aussi presque toujours des mutations p53. En dehors de cela, les mutations dans le carcinome séreux de haut grade sont difficiles à caractériser au-delà de leur degré élevé d' instabilité génomique . BRCA1 et BRCA2 sont essentiels à la réparation de l'ADN par recombinaison homologue, et des mutations germinales de ces gènes sont présentes chez environ 15 % des personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire. Les mutations les plus courantes dans BRCA1 et BRCA2 sont les mutations de décalage du cadre de lecture qui proviennent d'une petite population fondatrice de Juifs ashkénazes.

Presque 100% des carcinomes mucineux rares ont des mutations dans KRAS et des amplifications de ERBB2 (également connu sous le nom de Her2/neu ). Globalement, 20% des cancers de l'ovaire ont des mutations dans Her2/neu .

Les carcinomes séreux peuvent se développer à partir d' un carcinome séreux intraépithélial tubaire , plutôt que de se développer spontanément à partir du tissu ovarien. D'autres carcinomes se développent à partir de kystes d'inclusion corticaux , qui sont des groupes de cellules épithéliales ovariennes à l'intérieur du stroma .

Diagnostic

Examen

Un très gros cancer de l'ovaire vu au scanner
Micrographie de carcinome séreux , un type de cancer de l'ovaire, diagnostiqué dans le liquide péritonéal

Le diagnostic du cancer de l'ovaire commence par un examen physique (y compris un examen pelvien ), un test sanguin (pour le CA-125 et parfois d'autres marqueurs) et une échographie transvaginale . Parfois, un examen recto - vaginal est utilisé pour aider à planifier une intervention chirurgicale. Le diagnostic doit être confirmé par une intervention chirurgicale pour inspecter la cavité abdominale , faire des biopsies (échantillons de tissus pour analyse microscopique ) et rechercher des cellules cancéreuses dans le liquide abdominal. Cela aide à déterminer si une masse ovarienne est bénigne ou maligne.

Les stades précoces (I/II) du cancer de l'ovaire sont difficiles à diagnostiquer car la plupart des symptômes sont non spécifiques et donc peu utiles au diagnostic ; en conséquence, il est rarement diagnostiqué jusqu'à ce qu'il se propage et avance à des stades ultérieurs (III/IV). De plus, les symptômes du cancer de l'ovaire peuvent ressembler à ceux du syndrome du côlon irritable . Chez les patientes pour lesquelles une grossesse est possible, le taux de BHCG peut être mesuré pendant le processus de diagnostic. L' alpha-foetoprotéine sérique , l' énolase spécifique des neurones et la lactate déshydrogénase peuvent être mesurées chez les jeunes filles et les adolescentes suspectées de tumeurs ovariennes, car les patientes plus jeunes sont plus susceptibles d'avoir des tumeurs germinales malignes.

Un examen physique, y compris un examen pelvien, et une échographie pelvienne (transvaginale ou autre) sont tous deux essentiels pour le diagnostic : l'examen physique peut révéler une augmentation de la circonférence abdominale et/ou une ascite (liquide dans la cavité abdominale), tandis que l'examen pelvien peut révéler un ou masse abdominale. Une masse annexielle est une constatation importante qui indique souvent un cancer de l'ovaire, surtout s'il est fixe, nodulaire, irrégulier, solide et/ou bilatéral. 13 à 21 % des masses annexielles sont causées par une malignité ; cependant, il existe d' autres causes bénignes des masses annexielles, y compris kyste folliculaire ovarienne , le léiomyome , l' endométriose , grossesse extra - utérine , hydrosalpinx , abcès tubo - ovarien , torsion de l' ovaire , kyste dermoïde , cystadénome (séreux ou mucineux), diverticulaire ou abcès appendiculaire , une tumeur des gaines nerveuses , rein pelvien , diverticule de l' uretère ou de la vessie , mésothéliome kystique bénin du péritoine , tuberculose péritonéale ou kyste paraovarien . Les ovaires qui peuvent être ressentis sont également un signe de cancer de l'ovaire chez les femmes ménopausées. D'autres parties d'un examen physique pour une suspicion de cancer de l'ovaire peuvent inclure un examen des seins et un toucher rectal . La palpation des ganglions lymphatiques supraclaviculaires , axillaires et inguinaux peut révéler une lymphadénopathie , qui peut être le signe d'une métastase. Un autre indicateur peut être la présence d'un épanchement pleural , qui peut être noté à l' auscultation .

Lorsqu'une tumeur maligne de l'ovaire est incluse dans une liste de possibilités de diagnostic, un nombre limité de tests de laboratoire est indiqué. Une formule sanguine complète et un test d'électrolyte sérique sont généralement obtenus; lorsqu'un cancer de l'ovaire est présent, ces tests montrent souvent un nombre élevé de plaquettes (20 à 25 % des personnes) et un faible taux de sodium dans le sang en raison de signaux chimiques sécrétés par la tumeur. Un test positif pour l' inhibine A et l' inhibine B peut indiquer une tumeur des cellules de la granulosa.

Un test sanguin pour une molécule marqueur appelée CA-125 est utile dans le diagnostic différentiel et dans le suivi de la maladie, mais il ne s'est pas avéré en soi une méthode efficace pour dépister le cancer de l'ovaire à un stade précoce en raison de son faible niveau inacceptable. sensibilité et spécificité. Les niveaux de CA-125 chez les personnes préménopausées supérieures à 200 U/mL peuvent indiquer un cancer de l'ovaire, tout comme toute élévation de CA-125 au-dessus de 35 U/mL chez les personnes post-ménopausées. Les niveaux de CA-125 ne sont pas précis dans le cancer de l'ovaire à un stade précoce, car la moitié des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade I ont un niveau de CA-125 normal. CA-125 peut également être élevé dans des conditions bénignes (non cancéreuses), y compris l' endométriose , la grossesse , les fibromes utérins , les menstruations , les kystes de l' ovaire , le lupus érythémateux disséminé , une maladie du foie , une maladie inflammatoire de l' intestin , la maladie inflammatoire pelvienne et fibrome . HE4 est un autre candidat pour le dépistage du cancer de l'ovaire, bien qu'il n'ait pas été largement testé. D' autres marqueurs tumoraux du cancer de l' ovaire incluent CA19-9 , CA72-4 , CA15-3 , la protéine acide immunosuppressive , l' haptoglobine-alpha , OVX1 , la mésothéline , l' acide lysophosphatidique , l' ostéopontine et le facteur de croissance des fibroblastes 23 .

L'utilisation de panels de tests sanguins peut aider au diagnostic. Le panel OVA1 comprend le CA-125, la bêta-2 microglobuline , la transferrine , l' apolipoprotéine A1 et la transthyrétine . Un OVA1 supérieur à 5,0 chez les personnes préménopausées et à 4,4 chez les personnes ménopausées indique un risque élevé de cancer. Un ensemble différent de tests de laboratoire est utilisé pour détecter les tumeurs stromales des cordons sexuels. Des niveaux élevés de testostérone ou de sulfate de déhydroépiandrostérone , combinés à d'autres symptômes et à des niveaux élevés d' inhibine A et d' inhibine B peuvent indiquer un SCST de tout type.

La recherche actuelle cherche des moyens d'envisager la protéomique des marqueurs tumoraux en combinaison avec d'autres indicateurs de maladie (c'est-à-dire la radiologie et/ou les symptômes) pour améliorer la précision du diagnostic. Le défi d'une telle approche est que la prévalence disparate du cancer de l'ovaire signifie que même des tests avec une sensibilité et une spécificité très élevées conduiront toujours à un certain nombre de résultats faussement positifs, qui à leur tour peuvent conduire à des problèmes tels que la réalisation d'interventions chirurgicales dans lesquelles le cancer n'est pas retrouvé en peropératoire. Les approches génomiques n'ont pas encore été développées pour le cancer de l'ovaire.

La tomodensitométrie est préférée pour évaluer l'étendue de la tumeur dans la cavité abdominopelvienne, bien que l'imagerie par résonance magnétique puisse également être utilisée. La tomodensitométrie peut également être utile pour détecter l'agglutination épiploïque ou différencier le liquide d'une tumeur solide dans l'abdomen, en particulier dans les tumeurs à faible potentiel malin. Cependant, il peut ne pas détecter les tumeurs plus petites. Parfois, une radiographie pulmonaire est utilisée pour détecter des métastases dans la poitrine ou un épanchement pleural . Un autre test pour la maladie métastatique, bien qu'il soit rarement utilisé, est un lavement baryté , qui peut montrer si le côlon rectosigmoïde est impliqué dans la maladie. La tomographie par émission de positons , les scintigraphies osseuses et la paracentèse sont d'une utilité limitée ; en fait, la paracentèse peut provoquer la formation de métastases au site d'insertion de l'aiguille et peut ne pas donner de résultats utiles. Cependant, la paracentèse peut être utilisée dans les cas où il n'y a pas de masse pelvienne et où l'ascite est toujours présente. Un médecin soupçonnant un cancer de l'ovaire peut également effectuer une mammographie ou une biopsie de l'endomètre (en cas de saignement anormal) pour évaluer la possibilité de tumeurs malignes du sein et de malignité de l'endomètre, respectivement. L'échographie vaginale est souvent l'examen d'imagerie de première intention réalisé lorsqu'une masse annexielle est trouvée. Plusieurs caractéristiques d'une masse annexielle indiquent une malignité ovarienne ; ils sont généralement solides, irréguliers, multiloculaires et/ou grands ; et ils ont généralement des caractéristiques papillaires, des vaisseaux centraux et/ou des cloisons internes irrégulières. Cependant, SCST n'a pas de caractéristiques définitives sur l'étude radiographique.

Pour diagnostiquer définitivement le cancer de l'ovaire, une intervention chirurgicale pour inspecter l'abdomen est nécessaire. Il peut s'agir d'une procédure ouverte ( laparotomie , incision à travers la paroi abdominale ) ou d'une chirurgie en trou de serrure ( coelioscopie ). Au cours de cette procédure, les tissus suspects sont prélevés et envoyés pour analyse microscopique . Habituellement, cela comprend une salpingo-ovariectomie unilatérale , l'ablation d'un seul ovaire affecté et d'une trompe de Fallope. Le liquide de la cavité abdominale peut également être analysé à la recherche de cellules cancéreuses . Si un cancer est détecté, cette procédure peut également être utilisée pour déterminer l'étendue de sa propagation (qui est une forme de stadification tumorale ).

Cotation des risques

Une méthode largement reconnue pour estimer le risque de cancer de l'ovaire malin est l'indice de risque de malignité (RMI), calculé sur la base d'un bilan initial . Un score RMI supérieur à 200 ou 250 est généralement considéré comme indiquant un risque élevé de cancer de l'ovaire.

Le RMI est calculé comme :

RMI = score échographique × score ménopausique x niveau de CA-125 en U/ml.

Deux méthodes peuvent être utilisées pour déterminer le score échographique et le score ménopausique, les scores résultants étant appelés RMI 1 et RMI 2, respectivement, selon la méthode utilisée.

Caractéristique IRM 1 IRM 2

Anomalies échographiques :

  • kyste multiloculaire
  • zones solides
  • ascite
  • métastases intra-abdominales
Score de la ménopause
CA-125 Quantité en U/ml Quantité en U/ml

Une autre méthode pour quantifier le risque de cancer de l'ovaire est l'algorithme de risque de cancer de l'ovaire (ROCA), qui observe les niveaux au fil du temps et détermine s'ils augmentent suffisamment rapidement pour justifier une échographie transvaginale. L'algorithme du risque de malignité ovarienne utilise les niveaux de CA-125 et les niveaux de HE4 pour calculer le risque de cancer de l'ovaire ; il peut être plus efficace que le RMI. Les modèles IOTA peuvent être utilisés pour estimer la probabilité qu'une tumeur annexielle soit maligne. Ils comprennent le modèle de risque LR2, le calcul du risque de règles simples (SRrisk) et le modèle d'évaluation des différentes néoplasies dans l'annexe (ADNEX) qui peuvent être utilisés pour évaluer le risque de malignité dans une masse annexielle, en fonction de ses caractéristiques et facteurs de risque. L'algorithme QCancer (Ovary) est utilisé pour prédire la probabilité de cancer de l'ovaire à partir de facteurs de risque.

Pathologie

Cancers de l'ovaire chez les femmes de 20 ans et plus, la zone représentant l'incidence relative et la couleur représentant le taux de survie relative à cinq ans

Les cancers de l'ovaire sont classés selon l'aspect microscopique de leurs structures ( histologie ou histopathologie ). L'histologie dicte de nombreux aspects du traitement clinique, de la gestion et du pronostic . La pathologie macroscopique des cancers de l'ovaire est très similaire quel que soit le type histologique : les tumeurs ovariennes ont des masses solides et kystiques. Selon SEER , les types de cancers de l'ovaire chez les femmes de 20 ans et plus sont :

Pourcentage de
cancers de l' ovaire
chez les femmes
de 20 ans et plus
Pourcentage de
cancers de l' ovaire
chez les femmes
de 20 ans et plus selon

subdivision

Histologie RSR à cinq ans
89,7 Tumeur épithéliale-stromale de surface ( adénocarcinome ) 54,4
26,4 Cystadénocarcinome séreux papillaire 21,0
15.9 Adénocarcinome borderline
(sous-estimé - intervalle de collecte de données court)
98,2
12.6 Adénocarcinome, non spécifié ailleurs 18.3
9.8 Tumeur endométrioïde 70,9
5.8 Cystadénocarcinome séreux 44.2
5.5 papillaire 21,0
4.2 Cystadénocarcinome mucineux 77,7
4.0 Tumeur ovarienne à cellules claires 61,5
3.4 Adénocarcinome mucineux 49,1
1.3 Cystadénocarcinome 50,7
5.5 Carcinome
4.1 Carcinome non spécifié autrement 26,8
1.1 Tumeur des cordons sexuels et du stroma 87,8
0,3 Autres carcinomes, spécifiés 37,3
1.7 Tumeur mullérienne 29,8
1.5 Tumeur des cellules germinales 91,0
0,8 Tératome 89,1
0,5 Dysgerminome 96,8
0,3 Autre, précisé 85,1
0,6 Sauf indication contraire 23,0
0,5 Epidermoïde ( carcinome épidermoïde ) 51,3
0,2 Tumeur de Brenner 67,9
0,2 Autre, précisé 71,7

Les cancers de l'ovaire sont histologiquement et génétiquement divisés en type I ou type II. Les cancers de type I sont de faible grade histologique et comprennent les carcinomes endométrioïdes, mucineux et à cellules claires. Les cancers de type II sont de grade histologique plus élevé et comprennent le carcinome séreux et le carcinosarcome.

Carcinome épithélial

Un spécimen pathologique de carcinome de l'ovaire

La tumeur épithéliale-stromale de surface , également connue sous le nom de carcinome épithélial de l'ovaire, est le type de cancer de l'ovaire le plus courant, représentant environ 90 % des cancers de l'ovaire. Il comprend une tumeur séreuse , tumeur endométrioïdes et mucinous cystadenocarcinoma . Les tumeurs moins courantes sont le cancer de l'ovaire endométrioïde malin, le cancer de l' ovaire à cellules claires et la tumeur de Brenner ( carcinome à cellules transitionnelles de l'ovaire ). Les cancers épithéliaux de l'ovaire se développent à partir de l' épithélium , une couche de cellules qui recouvre l'ovaire.

Carcinome séreux

La plupart des personnes atteintes d'un carcinome épithélial de l'ovaire, environ les deux tiers, ont un carcinome séreux , bien que cette proportion soit estimée à 80 %. Le carcinome séreux de bas grade est moins agressif que les carcinomes séreux de haut grade, bien qu'il ne réponde généralement pas bien à la chimiothérapie ou aux traitements hormonaux. On pense que les carcinomes séreux commencent dans la trompe de Fallope . Histologiquement, les adénocarcinomes séreux ont des corps de psammome . Les adénocarcinomes séreux de bas grade ressemblent à l'épithélium des trompes de Fallope, tandis que les adénocarcinomes séreux de haut grade présentent une anaplasie et une atypie nucléaire .

50 % du temps, les carcinomes séreux sont bilatéraux, et dans 85 % des cas, ils se sont propagés au-delà de l'ovaire au moment du diagnostic. La plupart ont un diamètre supérieur à 15 cm.

Le carcinome séreux tubaire intraépithélial (STIC) est maintenant reconnu comme la lésion précurseur de la plupart des carcinomes séreux de haut grade dits ovariens. Le STIC se caractérise par

  1. Coloration p53 anormale
  2. Indice de prolifération Ki67 supérieur à 10%
  3. WT1 positif (pour exclure les métastases)
Carcinome à petites cellules

Le carcinome ovarien à petites cellules est rare et agressif, avec deux sous-types principaux : hypercalcémique et pulmonaire. Elle est généralement mortelle dans les 2 ans suivant le diagnostic. Le carcinome de l'ovaire à petites cellules hypercalcémique affecte massivement les personnes dans la vingtaine, provoque des taux élevés de calcium dans le sang et affecte un ovaire. Le cancer pulmonaire de l'ovaire à petites cellules affecte généralement les deux ovaires des femmes plus âgées et ressemble à un carcinome pulmonaire à cellules d'avoine .

Carcinome péritonéal primitif

Les carcinomes péritonéaux primitifs se développent à partir du péritoine , une membrane qui recouvre la cavité abdominale et qui a la même origine embryonnaire que l'ovaire. Ils sont souvent discutés et classés dans les cancers de l'ovaire lorsqu'ils affectent l'ovaire. Ils peuvent se développer même après l'ablation des ovaires et peuvent ressembler au mésothéliome .

Carcinome à cellules claires

Les carcinomes de l'ovaire à cellules claires ne répondent généralement pas bien à la chimiothérapie et peuvent être liés à l'endométriose. Ils représentent environ 5 % de tous les cancers de l'endomètre. Les femmes japonaises développent un cancer de l'ovaire à cellules claires plus fréquemment que les autres groupes de femmes.

Adénocarcinome à cellules claires
Cellules en clou observées dans un échantillon de carcinome à cellules claires

Les adénocarcinomes à cellules claires sont histopathologiquement similaires aux autres carcinomes à cellules claires , avec des cellules claires et des cellules en clou de girofle . Ils représentent environ 5 à 10 % des cancers épithéliaux de l'ovaire et sont associés à l'endométriose de la cavité pelvienne. Ils sont généralement à un stade précoce et donc curables par chirurgie, mais les adénocarcinomes à cellules claires avancés (environ 20 %) ont un mauvais pronostic et sont souvent résistants à la chimiothérapie à base de platine.

Endométrioïde

Les adénocarcinomes endométrioïdes représentent environ 15 à 20 % des cancers épithéliaux de l'ovaire. Parce qu'ils sont généralement de bas grade, les adénocarcinomes endométrioïdes ont un bon pronostic. Ces tumeurs coexistent fréquemment avec l' endométriose ou le cancer de l'endomètre.

Tumeur müllérienne mixte maligne (carcinosarcome)

Les tumeurs müllériennes mixtes représentent moins de 1% des cancers de l'ovaire. Ils ont des cellules épithéliales et mésenchymateuses visibles et ont tendance à avoir un mauvais pronostic.

Mucineux

Les tumeurs mucineuses comprennent l'adénocarcinome mucineux et le cystadénocarcinome mucineux.

Adénocarcinome mucineux

Les adénocarcinomes mucineux représentent 5 à 10 % des cancers épithéliaux de l'ovaire. Histologiquement, ils s'apparentent aux adénocarcinomes intestinaux ou cervicaux et sont souvent en réalité des métastases de cancers de l' appendice ou du côlon . Les adénocarcinomes mucineux avancés ont un mauvais pronostic, généralement pire que les tumeurs séreuses, et sont souvent résistants à la chimiothérapie à base de platine, bien qu'ils soient rares.

Pseudomyxome péritonéal

Le pseudomyxome péritonéal fait référence à une collection de matière muqueuse ou gélatineuse encapsulée dans la cavité abdominopelvienne, qui est très rarement causée par une tumeur ovarienne mucineuse primaire. Le plus souvent, il est associé à des métastases ovariennes de cancer intestinal.

Épithéliale indifférenciée

Les cancers indifférenciés - ceux dont le type cellulaire ne peut être déterminé - représentent environ 10 % des cancers épithéliaux de l'ovaire et ont un pronostic relativement sombre. Lorsqu'elles sont examinées au microscope, ces tumeurs ont des cellules très anormales qui sont disposées en touffes ou en feuilles. Habituellement, il y a des amas reconnaissables de cellules séreuses à l'intérieur de la tumeur.

Tumeur maligne de Brenner

Les tumeurs malignes de Brenner sont rares. Histologiquement, ils ont un stroma fibreux dense avec des zones d'épithélium transitionnel et une certaine différenciation squameuse. Pour être classée comme tumeur maligne de Brenner, elle doit avoir des foyers tumoraux de Brenner et un carcinome à cellules transitionnelles. La composante du carcinome à cellules transitionnelles est généralement peu différenciée et ressemble au cancer des voies urinaires.

Carcinome à cellules transitionnelles

Les carcinomes à cellules transitionnelles représentent moins de 5 % des cancers de l'ovaire. Histologiquement, ils ressemblent au carcinome de la vessie . Le pronostic est intermédiaire - meilleur que la plupart des cancers épithéliaux mais pire que les tumeurs malignes de Brenner.

Tumeur des cordons sexuels et du stroma

La tumeur stromale des cordons sexuels , y compris la tumeur des cellules de la granulosa productrice d' œstrogènes , le thécome bénin et la tumeur à cellules de Sertoli-Leydig virilisante ou arrhénoblastome , représente 7 % des cancers de l'ovaire. Ils surviennent le plus souvent chez les femmes entre 50 et 69 ans, mais peuvent survenir chez les femmes de tout âge, y compris les jeunes filles. Ils ne sont généralement pas agressifs et sont généralement unilatéraux ; ils sont donc généralement traités par chirurgie seule. Les tumeurs stromales des cordons sexuels sont les principales tumeurs ovariennes productrices d'hormones.

Plusieurs cellules différentes du mésenchyme peuvent donner naissance à des tumeurs des cordons sexuels ou du stroma. Ceux-ci comprennent les fibroblastes et les cellules endocrines. Les symptômes d'une tumeur du cordon sexuel ou du stroma de l'ovaire peuvent différer de ceux d'autres types de cancer de l'ovaire. Les signes et symptômes courants comprennent une torsion ovarienne , une hémorragie ou une rupture de la tumeur, une masse abdominale et une perturbation hormonale. Chez les enfants, une pseudopuberté précoce isosexuelle peut survenir avec les tumeurs des cellules de la granulosa car elles produisent des œstrogènes. Ces tumeurs provoquent des anomalies des règles ( saignements excessifs , règles peu fréquentes ou absence de règles ) ou des saignements postménopausiques. Parce que ces tumeurs produisent des œstrogènes, elles peuvent provoquer ou se produire en même temps que le cancer de l'endomètre ou le cancer du sein . D'autres tumeurs des cordons sexuels/du stroma présentent des symptômes distincts. Les tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig provoquent une virilisation et une croissance excessive des cheveux en raison de la production de testostérone et d' androstènedione , qui peuvent également provoquer le syndrome de Cushing dans de rares cas. En outre, il se produit des tumeurs stromales des cordons sexuels qui ne provoquent pas de déséquilibre hormonal, notamment des fibromes bénins, qui provoquent une ascite et un hydrothorax . Avec les tumeurs des cellules germinales, les tumeurs stromales des cordons sexuels sont le cancer de l'ovaire le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes de moins de 20 ans.

Tumeur à cellules granuleuses

Les tumeurs des cellules de la granulosa sont les tumeurs stromales des cordons sexuels les plus fréquentes, représentant 70 % des cas, et sont divisées en deux sous-types histologiques : les tumeurs des cellules de la granulosa adultes, qui se développent chez les femmes de plus de 50 ans, et les tumeurs juvéniles de la granulosa, qui se développent avant la puberté ou avant l'âge de 30 ans. Les deux se développent dans le follicule ovarien à partir d'une population de cellules qui entoure les cellules germinales .

Tumeur des cellules de la granulosa de l'adulte

Les tumeurs des cellules de la granulosa de l'adulte sont caractérisées par une apparition plus tardive (30 ans et plus, 50 en moyenne). Ces tumeurs produisent des taux élevés d'œstrogènes, ce qui provoque ses symptômes caractéristiques : ménométrorragie ; hyperplasie de l'endomètre ; seins sensibles et hypertrophiés ; saignements postménopausiques ; et aménorrhée secondaire . La masse de la tumeur peut provoquer d'autres symptômes, notamment des douleurs abdominales et une distension, ou des symptômes similaires à une grossesse extra-utérine si la tumeur saigne et se rompt.

Tumeur juvénile des cellules de la granulosa
Tumeur à cellules de Sertoli-Leydig

Les tumeurs de Sertoli-Leydig sont plus fréquentes chez les femmes avant l'âge de 30 ans, et particulièrement fréquentes avant la puberté.

Tumeurs stromales sclérosantes

Les tumeurs stromales sclérosantes surviennent généralement chez les filles avant la puberté ou chez les femmes avant l'âge de 30 ans.

Tumeur des cellules germinales

Les tumeurs des cellules germinales de l'ovaire se développent à partir des cellules germinales de l'ovaire . Les tumeurs des cellules germinales représentent environ 30 % des tumeurs de l'ovaire, mais seulement 5 % des cancers de l'ovaire, car la plupart des tumeurs des cellules germinales sont des tératomes et la plupart des tératomes sont bénins. Les tératomes malins ont tendance à survenir chez les femmes plus âgées, lorsqu'une des couches germinales de la tumeur se développe en un carcinome épidermoïde . Les tumeurs des cellules germinales ont tendance à survenir chez les jeunes femmes (20-30 ans) et les filles, représentant 70 % des cancers de l'ovaire observés dans ce groupe d'âge. Les tumeurs des cellules germinales peuvent inclure les dysgerminomes, les tératomes, les tumeurs du sac vitellin/tumeurs du sinus endodermique et les choriocarcinomes, lorsqu'ils surviennent dans l'ovaire. Certaines tumeurs des cellules germinales ont un isochromosome 12, où un bras du chromosome 12 est supprimé et remplacé par un duplicata de l'autre. La plupart des cancers des cellules germinales ont un meilleur pronostic que les autres sous-types et sont plus sensibles à la chimiothérapie. Ils sont plus susceptibles d'être au stade I au moment du diagnostic. Dans l'ensemble, ils métastasent plus fréquemment que les cancers épithéliaux de l'ovaire. De plus, les marqueurs de cancer utilisés varient selon le type de tumeur : les choriocarcinomes sont surveillés avec la bêta-HCG et les tumeurs des sinus endodermiques avec l' alpha-foetoprotéine .

Les tumeurs des cellules germinales sont généralement découvertes lorsqu'elles deviennent de grandes masses palpables. Cependant, comme les tumeurs des cordons sexuels, elles peuvent provoquer une torsion ou une hémorragie ovarienne et, chez l'enfant, une puberté précoce isosexuelle. Ils métastasent fréquemment dans les ganglions lymphatiques voisins, en particulier les ganglions lymphatiques para-aortiques et pelviens. Le symptôme le plus courant des tumeurs germinales est une douleur abdominale subaiguë causée par le saignement de la tumeur, la nécrosation ou l'étirement de la capsule ovarienne . Si la tumeur se rompt, provoque des saignements importants ou déchire l'ovaire, elle peut provoquer des douleurs abdominales aiguës , qui surviennent chez moins de 10 % des personnes atteintes de tumeurs germinales. Ils peuvent également sécréter des hormones qui modifient le cycle menstruel . Dans 25 % des tumeurs germinales, le cancer est découvert lors d'un examen de routine et ne provoque pas de symptômes.

Le diagnostic des tumeurs des cellules germinales peut être difficile car le cycle menstruel normal et la puberté peuvent provoquer des douleurs et des symptômes pelviens, et une jeune femme peut même croire que ces symptômes sont ceux de la grossesse et ne pas chercher de traitement en raison de la stigmatisation de la grossesse chez les adolescentes . Des tests sanguins pour l'alpha-foetoprotéine, le caryotype , la gonadotrophine chorionique humaine et la fonction hépatique sont utilisés pour diagnostiquer une tumeur des cellules germinales et une dysgénésie gonadique potentiellement concomitante. Une tumeur des cellules germinales peut être initialement confondue avec un kyste ovarien bénin .

Dysgerminome

Le dysgerminome représente 35 % des cancers de l'ovaire chez les jeunes femmes et est la tumeur des cellules germinales la plus susceptible de métastaser dans les ganglions lymphatiques ; des métastases ganglionnaires surviennent dans 25 à 30 % des cas. Ces tumeurs peuvent présenter des mutations du gène KIT , une mutation connue pour son rôle dans les tumeurs stromales gastro-intestinales . Les personnes ayant un caryotype XY et des ovaires ( dysgénésie gonadique ) ou un caryotype X,0 et des ovaires ( syndrome de Turner ) qui développent un dysgerminome unilatéral sont à risque de développer un gonadoblastome dans l'autre ovaire, et dans ce cas, les deux ovaires sont généralement retirés lorsque un dysgerminome unilatéral est découvert pour éviter le risque d'une autre tumeur maligne. Les gonadoblastomes chez les personnes atteintes du syndrome de Swyer ou de Turner deviennent malins dans environ 40 % des cas. Cependant, en général, les dysgerminomes sont bilatéraux 10 à 20 % du temps.

Ils sont composés de cellules qui ne peuvent plus se différencier et se développent directement à partir de cellules germinales ou de gonadoblastomes. Les dysgerminomes contiennent des syncytiotrophoblastes dans environ 5% des cas, et peuvent donc provoquer des taux élevés d'hCG. D'apparence grossière, les dysgerminomes sont généralement de couleur rose à beige, ont plusieurs lobes et sont solides. Au microscope, ils apparaissent identiques aux séminomes et très proches des cellules germinales primordiales embryonnaires , ayant de grandes cellules claires polyédriques et arrondies . Les noyaux sont uniformes et ronds ou carrés avec des nucléoles proéminents et le cytoplasme a des niveaux élevés de glycogène . L'inflammation est une autre caractéristique histologique importante des dysgerminomes.

Choriocarcinome

Le choriocarcinome peut survenir sous la forme d'une tumeur ovarienne primaire se développant à partir d'une cellule germinale, bien qu'il s'agisse généralement d'une maladie gestationnelle qui métastase dans l'ovaire. Le choriocarcinome ovarien primitif est de mauvais pronostic et peut survenir sans grossesse. Ils produisent des niveaux élevés d'hCG et peuvent provoquer une puberté précoce chez les enfants ou une ménométrorragie (règles irrégulières et abondantes) après la ménarche.

Tératome immature (solide)

Les tératomes immatures ou solides sont le type le plus courant de tumeur germinale de l'ovaire, représentant 40 à 50 % des cas. Les tératomes sont caractérisés par la présence de tissus désorganisés provenant des trois couches germinales embryonnaires : ectoderme , mésoderme et endoderme ; les tératomes immatures ont également des cellules souches indifférenciées qui les rendent plus malins que les tératomes matures (kystes dermoïdes). Les différents tissus sont visibles en pathologie macroscopique et comprennent souvent des os, du cartilage, des cheveux, du mucus ou du sébum , mais ces tissus ne sont pas visibles de l'extérieur, qui semble être une masse solide avec des lobes et des kystes. Histologiquement, ils ont de grandes quantités de neuroectoderme organisé en feuilles et tubules avec la glie ; la quantité de tissu neural détermine le grade histologique. Les tératomes immatures n'affectent généralement qu'un seul ovaire (10 % coexistent avec des kystes dermoïdes) et métastasent généralement dans tout le péritoine. Ils peuvent également provoquer la croissance d'implants de tératome mature dans tout l'abdomen dans une maladie appelée syndrome de tératome croissant ; ceux-ci sont généralement bénins mais continueront à se développer pendant la chimiothérapie et nécessitent souvent une intervention chirurgicale supplémentaire. Contrairement aux tératomes matures, les tératomes immatures forment de nombreuses adhérences , ce qui les rend moins susceptibles de provoquer une torsion ovarienne. Il n'y a pas de marqueur spécifique pour les tératomes immatures, mais l'antigène carcinoembryonnaire (ACE), CA-125, CA19-9 ou AFP peut parfois indiquer un tératome immature.

Les tératomes de stade I représentent la majorité (75 %) des cas et ont le meilleur pronostic, avec 98 % des patients survivant à 5 ans ; si une tumeur de stade I est également de grade 1, elle ne peut être traitée que par chirurgie unilatérale. Les tumeurs de stade II à IV représentent le quart restant des cas et ont un pronostic plus défavorable, avec 73 à 88 % des patients survivant à 5 ans.

Tératome mature (kyste dermoïde)

Les tératomes matures, ou kystes dermoïdes, sont des tumeurs rares constituées principalement de tissus bénins qui se développent après la ménopause. Les tumeurs sont constituées de tissu désorganisé avec des nodules de tissu malin, qui peuvent être de divers types. La plus fréquente est une tumeur maligne de carcinome spinocellulaire , mais adénocarcinome , le carcinome basocellulaire , tumeur carcinoïde , tumeur neuroectodermique , mélanome malin , le sarcome , tumeur sébacées et Struma ovarii peut également faire partie du kyste dermoïde. Ils sont traités par chirurgie et chimiothérapie ou radiothérapie adjuvante à base de platine.

Tumeur du sac vitellin/tumeur du sinus endodermique

Les tumeurs du sac vitellin , anciennement appelées tumeurs des sinus endodermiques, représentent environ 10 à 20 % des tumeurs malignes des cellules germinales de l'ovaire et ont le pire pronostic de toutes les tumeurs des cellules germinales de l'ovaire . Ils surviennent à la fois avant la ménarche (dans un tiers des cas) et après la ménarche (les deux tiers des cas restants). La moitié des personnes atteintes de tumeurs du sac vitellin sont diagnostiquées au stade I. En règle générale, elles sont unilatérales jusqu'à la métastase, qui se produit dans la cavité péritonéale et via la circulation sanguine vers les poumons. Les tumeurs du sac vitellin se développent rapidement et se reproduisent facilement, et ne sont pas facilement traitables une fois qu'elles ont récidivé. Les tumeurs du sac vitellin de stade I sont hautement traitables, avec un taux de survie sans maladie à 5 ans de 93 %, mais les tumeurs de stade II-IV sont moins traitables, avec des taux de survie de 64 à 91 %.

Leur aspect grossier est solide, friable et jaune, avec des zones nécrotiques et hémorragiques. Ils contiennent aussi souvent des kystes qui peuvent dégénérer ou se rompre. Histologiquement, les tumeurs du sac vitellin sont caractérisées par la présence de corps de Schiller-Duval (qui sont pathognomoniques des tumeurs du sac vitellin) et d'un motif réticulaire. Les tumeurs du sac vitellin sécrètent généralement de l' alpha-foetoprotéine et peuvent être colorées par immunohistochimie pour sa présence; le taux d'alpha-foetoprotéine dans le sang est un marqueur utile de récidive.

Carcinome embryonnaire

Les carcinomes embryonnaires, un type de tumeur rare que l'on trouve généralement dans les tumeurs mixtes, se développent directement à partir des cellules germinales mais ne sont pas différenciés en phase terminale ; dans de rares cas, ils peuvent se développer dans des gonades dysgénétiques. Ils peuvent se développer davantage dans une variété d'autres néoplasmes, y compris le choriocarcinome, la tumeur du sac vitellin et le tératome. Ils surviennent chez des sujets plus jeunes, avec un âge moyen au diagnostic de 14 ans, et sécrètent à la fois de l'alpha-foetoprotéine (dans 75 % des cas) et de l'hCG.

Histologiquement, le carcinome embryonnaire ressemble au disque embryonnaire , constitué de cellules épithéliales anaplasiques en feuillets désorganisés, avec des espaces semblables à des glandes et des structures papillaires.

Polyembryon

Les polyembryomes, la forme la plus immature de tératome et les tumeurs ovariennes très rares, sont histologiquement caractérisés par la présence de plusieurs corps embryonnaires avec des structures ressemblant à un disque germinatif , un sac vitellin et un sac amniotique . Les cellules géantes syncytiotrophoblastes sont également présentes dans les polyembryomes.

Carcinome squameux

Les carcinomes épidermoïdes primitifs de l'ovaire sont rares et de mauvais pronostic à un stade avancé. Plus généralement, les carcinomes épidermoïdes de l'ovaire sont des métastases cervicales, des zones de différenciation dans une tumeur endométrioïde, ou dérivés d'un tératome mature.

Tumeurs mixtes

Les tumeurs mixtes contiennent des éléments de plus d'une des classes ci-dessus d'histologie tumorale. Pour être classée comme tumeur mixte, le type mineur doit représenter plus de 10 % de la tumeur. Bien que les carcinomes mixtes puissent avoir n'importe quelle combinaison de types cellulaires, les cancers mixtes de l'ovaire sont généralement séreux/endométrioïde ou à cellules claires/endométrioïde. Les tumeurs germinales mixtes représentent environ 25 à 30 % de tous les cancers de l'ovaire à cellules germinales, avec des combinaisons de dysgerminome, de tumeur du sac vitellin et/ou de tératome immature. Le pronostic et le traitement varient en fonction des types cellulaires composants.

Cancer de l'ovaire secondaire

Le cancer de l'ovaire peut également être un cancer secondaire, le résultat d'une métastase d'un cancer primitif ailleurs dans le corps. Environ 7 % des cancers de l'ovaire sont dus à des métastases, le reste étant des cancers primitifs. Cancers primaires communs sont le cancer du sein , le cancer du côlon , le cancer appendiculaire , et le cancer de l' estomac (cancers gastriques primaires qui métastaser à l'ovaire sont appelées tumeurs Krukenberg ). Les tumeurs de Krukenberg ont des cellules en bague à chevalet et des cellules mucineuses. Le cancer de l'endomètre et les lymphomes peuvent également métastaser à l'ovaire.

Tumeurs limites

Les tumeurs ovariennes borderline , parfois appelées tumeurs ovariennes à faible potentiel malin (LMP), présentent des caractéristiques bénignes et des caractéristiques malignes. Les tumeurs LMP représentent environ 10 à 15 % de toutes les tumeurs ovariennes. Ils se développent plus tôt que le cancer épithélial de l'ovaire, vers l'âge de 40-49 ans. Ils n'ont généralement pas d'invasion étendue; 10% des tumeurs LMP ont des zones de microinvasion stromale (<3mm, <5% de la tumeur). Les tumeurs LMP présentent d'autres caractéristiques anormales, notamment une mitose accrue, des modifications de la taille des cellules ou de la taille du noyau , des noyaux anormaux , une stratification cellulaire et de petites projections sur les cellules (projections papillaires). Des caractéristiques séreuses et/ou mucineuses peuvent être observées à l'examen histologique, et l'histologie séreuse constitue l'écrasante majorité des tumeurs LMP avancées. Plus de 80 % des tumeurs LMP sont de stade I ; 15 % sont de stade II et III et moins de 5 % sont de stade IV. Les implants de tumeurs LMP sont souvent non invasifs.

Mise en scène

Le cancer de l'ovaire est stadifié à l'aide du système de stadification FIGO et utilise les informations obtenues après la chirurgie, qui peuvent inclure une hystérectomie abdominale totale par laparotomie médiane , l' ablation (généralement) des ovaires et des trompes de Fallope , (généralement) de l'épiploon , des lavages pelviens (péritonéaux) , évaluation des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux (y compris les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques ), appendicectomie en cas de suspicion de tumeurs mucineuses et biopsies pelviennes/péritonéales pour la cytopathologie . Environ 30% des cancers de l'ovaire qui semblent confinés à l'ovaire ont métastasé au microscope, c'est pourquoi même les cancers de stade I doivent être complètement stadifiés. 22 % des cancers présumés de stade I présentent des métastases lymphatiques. Le stade AJCC est le même que le stade FIGO. Le système de stadification AJCC décrit l'étendue de la tumeur primaire (T), l'absence ou la présence de métastases aux ganglions lymphatiques voisins (N) et l'absence ou la présence de métastases à distance (M). Le stade le plus fréquent au moment du diagnostic est le stade IIIc, avec plus de 70 % des diagnostics.

FIGO

Dépôt d'adénocarcinome ovarien dans le mésentère de l'intestin grêle
Stades FIGO du cancer de l'ovaire
Organiser La description
je Le cancer est complètement limité à l'ovaire
AI implique un ovaire, capsule intacte, pas de tumeur à la surface de l'ovaire, lavages négatifs
IB implique les deux ovaires; capsule intacte; pas de tumeur à la surface de l'ovaire ; lavages négatifs
CI la tumeur implique un ou les deux ovaires
IC1 déversement chirurgical
IC2 la capsule s'est rompue ou une tumeur à la surface de l'ovaire
IC3 ascite ou lavages positifs
II extension pelvienne de la tumeur (doit être confinée au bassin) ou tumeur péritonéale primitive, implique un ou les deux ovaires
IIA tumeur trouvée sur l'utérus ou les trompes de Fallope
IIB tumeur ailleurs dans le bassin
III cancer trouvé en dehors du bassin ou dans les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, implique un ou les deux ovaires
IIIA métastase dans les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ou métastase extrapelvienne microscopique
IIIA1 métastase dans les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux
IIIA1(i) la métastase mesure moins de 10 mm de diamètre
IIIA1(ii) la métastase a un diamètre supérieur à 10 mm
IIIA2 métastases microscopiques dans le péritoine, quel que soit le statut des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux
IIIB métastase dans le péritoine d'un diamètre inférieur ou égal à 2 cm, quel que soit le statut ganglionnaire rétropéritonéal ; ou métastase au foie ou à la capsule splénique
IIIC métastase dans le péritoine de plus de 2 cm de diamètre, quel que soit le statut ganglionnaire rétropéritonéal ; ou métastase au foie ou à la capsule splénique
IV métastase à distance (c'est-à-dire en dehors du péritoine)
TVA épanchement pleural contenant des cellules cancéreuses
IVB métastase aux organes distants (y compris le parenchyme de la rate ou du foie), ou métastase aux ganglions lymphatiques inguinaux et extra-abdominaux

AJCC/TNM

Le système de stadification AJCC/TNM indique où la tumeur s'est développée, s'est propagée aux ganglions lymphatiques et aux métastases.

Stades AJCC/TNM du cancer de l'ovaire
Organiser La description
T Tumeur primitive
Tx Ne peut être évalué
T0 Aucune preuve
T1 Tumeur limitée à l'ovaire/aux ovaires
T1a Un ovaire avec capsule intacte, pas de tumeur de surface et ascite/lavages péritonéaux négatifs
T1b Les deux ovaires avec capsules intactes, aucune tumeur de surface et ascite/lavages péritonéaux négatifs
T1c Un ou les deux ovaires avec rupture de la ou des capsules, tumeur de surface, ascite/lavages péritonéaux positifs
T2 La tumeur est dans les ovaires et le bassin (extension ou implantation)
T2a Expansion à l'utérus ou aux trompes de Fallope, ascite négative/lavages péritonéaux
T2b Expansion dans d'autres tissus pelviens, ascites/lavages péritonéaux négatifs
T2c Expansion à tout tissu pelvien, ascites/lavages péritonéaux positifs
T3 La tumeur se trouve dans les ovaires et s'est métastasée à l'extérieur du bassin vers le péritoine (y compris la capsule hépatique)
T3a Métastase microscopique
T3b Métastase macroscopique de moins de 2 cm de diamètre
T3c Métastase macroscopique de plus de 2 cm de diamètre
N Métastase ganglionnaire régionale
Nx Ne peut être évalué
N0 Pas de métastase
N1 Métastase présente
M Métastase à distance
M0 Pas de métastase
M1 Présence de métastases (hors capsule hépatique, y compris parenchyme hépatique et épanchement pleural confirmé cytologiquement)

Les étapes AJCC/TNM peuvent être corrélées avec les étapes FIGO :

FIGO T N M
je T1 N0 M0
AI T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
CI T1c N0 M0
II T2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIC T2c N0 M0
III T3 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T3c N0/N1 M0
IV Tout Tout M1

Classement

Les tumeurs de grade 1 ont des cellules bien différenciées (elles ressemblent beaucoup au tissu normal) et sont celles qui ont le meilleur pronostic. Les tumeurs de grade 2 sont également appelées modérément bien différenciées et elles sont constituées de cellules qui ressemblent au tissu normal. Les tumeurs de grade 3 ont le plus mauvais pronostic et leurs cellules sont anormales, dites peu différenciées.

La métastase dans le cancer de l'ovaire est très fréquente dans l'abdomen et se produit par exfoliation, où les cellules cancéreuses éclatent à travers la capsule ovarienne et peuvent se déplacer librement dans la cavité péritonéale. Les métastases du cancer de l'ovaire se développent généralement à la surface des organes plutôt qu'à l'intérieur; ils sont également fréquents sur l'épiploon et la muqueuse péritonéale. Les cellules cancéreuses peuvent également voyager à travers le système lymphatique et se métastaser dans les ganglions lymphatiques connectés aux ovaires via les vaisseaux sanguins ; c'est-à-dire les ganglions lymphatiques le long du ligament infundibulo-pelvien , du ligament large et du ligament rond . Les groupes les plus fréquemment touchés comprennent les ganglions lymphatiques paraaortiques , hypogastriques , iliaques externes , obturateurs et inguinaux . Habituellement, le cancer de l'ovaire ne métastase pas au foie, aux poumons, au cerveau ou aux reins, sauf s'il s'agit d'une maladie récurrente; cela différencie le cancer de l'ovaire de nombreuses autres formes de cancer.

La prévention

Les personnes présentant un risque génétique élevé de cancer de l'ovaire peuvent envisager l'ablation chirurgicale de leurs ovaires comme mesure préventive. Cela se fait souvent après la fin des années de procréation. Cela réduit les risques de développer à la fois un cancer du sein (d'environ 50 %) et un cancer de l'ovaire (d'environ 96 %) chez les personnes à haut risque. Les femmes porteuses de mutations du gène BRCA subissent généralement également l'ablation des trompes de Fallope en même temps (salpingo-ovariectomie), car elles présentent également un risque accru de cancer des trompes de Fallope . Cependant, ces statistiques peuvent surestimer la réduction des risques en raison de la façon dont elles ont été étudiées.

Les personnes ayant des antécédents familiaux importants de cancer de l'ovaire sont souvent référées à un conseiller en génétique pour voir si le dépistage des mutations BRCA serait bénéfique. L'utilisation de contraceptifs oraux, l'absence de « règles » pendant le cycle menstruel et la ligature des trompes réduisent le risque. Il peut y avoir une association entre le développement d'un cancer de l'ovaire et la stimulation ovarienne pendant les traitements de l'infertilité. L'endométriose a été liée aux cancers de l'ovaire. L'infection par le virus du papillome humain , le tabagisme et le talc n'ont pas été identifiés comme augmentant le risque de développer un cancer de l'ovaire.

Dépistage

Il n'existe aucun moyen simple et fiable de dépister le cancer de l'ovaire chez les femmes qui ne présentent aucun signe ou symptôme. Le dépistage n'est pas recommandé chez les femmes à risque moyen, car les preuves ne soutiennent pas une réduction des décès et le taux élevé de tests faussement positifs peut conduire à une intervention chirurgicale inutile, qui s'accompagne de ses propres risques. Le test Pap ne permet pas de dépister le cancer de l'ovaire.

Le cancer de l'ovaire n'est généralement palpable qu'à un stade avancé. Le dépistage n'est pas recommandé à l'aide des mesures du CA-125 , des taux de HE4 , de l'échographie ou de la palpation annexielle chez les femmes à risque moyen. Le risque de développer un cancer de l'ovaire chez les personnes présentant des facteurs génétiques peut être réduit. Les personnes ayant une prédisposition génétique peuvent bénéficier d'un dépistage. Ce groupe à haut risque a bénéficié d'une détection plus précoce.

Le cancer de l'ovaire a une faible prévalence, même dans le groupe à haut risque des femmes âgées de 50 à 60 ans (environ une sur 2000), et le dépistage des femmes à risque moyen est plus susceptible de donner des résultats ambigus que de détecter un problème nécessitant un traitement. . Parce que les résultats ambigus sont plus susceptibles que la détection d'un problème traitable, et parce que la réponse habituelle aux résultats ambigus est des interventions invasives, chez les femmes à risque moyen, les inconvénients potentiels d'un dépistage sans indication l'emportent sur les avantages potentiels. L'objectif du dépistage est de diagnostiquer le cancer de l'ovaire à un stade précoce, lorsqu'il est plus susceptible d'être traité avec succès.

Le dépistage par échographie transvaginale , examen pelvien et taux de CA-125 peut être utilisé à la place de la chirurgie préventive chez les femmes présentant des mutations BRCA1 ou BRCA2. Cette stratégie a connu un certain succès.

Le dépistage du CA125, un produit chimique libéré par les tumeurs ovariennes, avec un suivi par ultrasons, s'est avéré inefficace pour réduire la mortalité dans une étude britannique à grande échelle.

La gestion

Une fois qu'il est déterminé qu'un cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou du péritoine primitif est présent, le traitement est programmé par un oncologue gynécologique (un médecin formé pour traiter les cancers de l'appareil reproducteur de la femme). Les gynécologues oncologues peuvent pratiquer des interventions chirurgicales et administrer une chimiothérapie aux femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire. Un plan de traitement est élaboré.

Le traitement implique généralement une intervention chirurgicale et une chimiothérapie , et parfois une radiothérapie , quel que soit le sous-type de cancer de l'ovaire. Le traitement chirurgical peut être suffisant pour les tumeurs malignes bien différenciées et confinées à l'ovaire. L'ajout d'une chimiothérapie peut être nécessaire pour les tumeurs plus agressives confinées à l'ovaire. Pour les patients à un stade avancé de la maladie, une combinaison de réduction chirurgicale avec un schéma de chimiothérapie combinée est standard. Depuis 1980, les médicaments à base de platine ont joué un rôle important dans le traitement du cancer de l'ovaire. Les tumeurs borderline , même après une propagation à l'extérieur de l'ovaire, sont bien prises en charge par la chirurgie et la chimiothérapie n'est pas considérée comme utile. Il n'a pas été démontré que la chirurgie de second regard et la chimiothérapie d'entretien apportent un bénéfice.

Opération

La chirurgie est la norme de soins depuis des décennies et peut être nécessaire pour obtenir un échantillon à des fins de diagnostic . La chirurgie dépend de l'étendue de l'invasion à proximité d'autres tissus par le cancer lorsqu'il est diagnostiqué. Cette étendue du cancer est décrite en lui attribuant un stade, le type présumé et le grade du cancer. Le chirurgien gynécologue peut retirer un (ovariectomie unilatérale) ou les deux ovaires (ovariectomie bilatérale). Les trompes de Fallope (salpingectomie), l'utérus (hystérectomie) et l' épiploon (omentectomie) peuvent également être retirés. Typiquement, tous ces organes sont prélevés.

Pour les cancers unilatéraux de stade IA de bas grade, seuls l'ovaire impliqué (qui ne doit pas être rompu) et la trompe de Fallope seront retirés. Cela peut être fait surtout chez les jeunes qui souhaitent préserver leur fertilité. Cependant, un risque de métastases microscopiques existe et la stadification doit être complétée. Si des métastases sont détectées, une deuxième intervention chirurgicale pour retirer l'ovaire et l'utérus restants est nécessaire. L'acide tranexamique peut être administré avant la chirurgie pour réduire le besoin de transfusions sanguines en raison de la perte de sang pendant la chirurgie.

Si une tumeur chez une femme préménopausée est déterminée comme étant une tumeur à faible potentiel malin pendant la chirurgie et qu'il s'agit clairement d'un cancer de stade I, seul l'ovaire affecté est retiré. Pour les femmes ménopausées présentant un faible potentiel de tumeur maligne, l'hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale reste l'option préférée. Lors de la stadification, l'appendice peut être examiné ou retiré. Ceci est particulièrement important avec les tumeurs mucineuses. Chez les enfants ou les adolescents atteints d'un cancer de l'ovaire, les chirurgiens tentent généralement de préserver un ovaire pour permettre l'achèvement de la puberté , mais si le cancer s'est propagé, ce n'est pas toujours possible. Les dysgerminomes, en particulier, ont tendance à affecter les deux ovaires : 8 à 15 % des dysgerminomes sont présents dans les deux ovaires. Les personnes atteintes de tumeurs de bas grade (bien différenciées) ne sont généralement traitées que par chirurgie, qui est souvent curative. En général, les tumeurs des cellules germinales peuvent être traitées par chirurgie unilatérale à moins que le cancer ne soit répandu ou que la fertilité ne soit pas un facteur. Chez les femmes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire avancé de stade chirurgical (stades III et IV), les études suggèrent que toutes les tentatives doivent être faites pour atteindre une cytoréduction complète (efforts chirurgicaux pour enlever la majeure partie de la tumeur).

Dans les cancers avancés, où l'ablation complète n'est pas une option, autant de tumeurs que possible sont enlevées au cours d'une procédure appelée chirurgie de réduction du volume . Cette chirurgie n'est pas toujours couronnée de succès et est moins susceptible de réussir chez les femmes présentant des métastases étendues dans le péritoine, une maladie de stade IV, un cancer de la fissure transversale du foie , du mésentère ou du diaphragme et de vastes zones d'ascite. La chirurgie de réduction du volume n'est généralement effectuée qu'une seule fois. La tomodensitométrie (TDM abdominale) est souvent utilisée pour évaluer si la chirurgie de réduction primaire est possible, mais des preuves de faible certitude suggèrent également que la TEP/TDM et l'IRM au fluorodésoxyglucose-18 (FDG) peuvent être utiles en complément de l'évaluation de la réduction macroscopique incomplète. Une réduction plus complète est associée à de meilleurs résultats : les femmes sans signe macroscopique de maladie après réduction ont une survie médiane de 39 mois, contre 17 mois avec une chirurgie moins complète. En éliminant les métastases, de nombreuses cellules résistantes à la chimiothérapie sont éliminées et tous les amas de cellules morts sont également éliminés. Cela permet à la chimiothérapie de mieux atteindre les cellules cancéreuses restantes, qui sont plus susceptibles d'être à croissance rapide et donc chimiosensibles.

La chirurgie de réduction de volume à intervalles est un autre protocole utilisé, où une chimiothérapie néoadjuvante est administrée, une chirurgie de réduction de volume est effectuée et la chimiothérapie est terminée après la réduction de volume. Bien qu'aucune étude définitive n'ait été réalisée, elle s'avère approximativement équivalente à la chirurgie de réduction primaire en termes de survie et présente une morbidité légèrement inférieure.

Il existe plusieurs procédures chirurgicales différentes qui peuvent être utilisées pour traiter le cancer de l'ovaire. Pour les cancers de stade I et II, la chirurgie laparoscopique (trou de serrure) peut être utilisée, mais les métastases peuvent ne pas être trouvées. Pour le cancer avancé, la laparoscopie n'est pas utilisée, car la réduction des métastases nécessite un accès à toute la cavité péritonéale. Selon l'étendue du cancer, les procédures peuvent inclure une salpingo-ovariectomie bilatérale, des biopsies dans tout le péritoine et le système lymphatique abdominal, une omentectomie , une splénectomie , une résection intestinale , un stripping ou une résection du diaphragme , une appendicectomie ou même une exentération pelvienne postérieure .

Pour établir un stade complet du cancer de l'ovaire, une lymphadénectomie peut être incluse dans la chirurgie, mais un avantage significatif en termes de survie pour cette pratique peut ne pas se produire. Ceci est particulièrement important dans les tumeurs des cellules germinales car elles métastasent fréquemment dans les ganglions lymphatiques voisins.

En cas de récidive du cancer de l'ovaire, la chirurgie secondaire est parfois une option de traitement. Cela dépend de la facilité avec laquelle la tumeur peut être retirée, de la quantité de liquide accumulée dans l'abdomen et de l'état de santé général. L'efficacité de cette chirurgie dépend de la technique chirurgicale, de l'exhaustivité de la cytoréduction et de l'étendue de la maladie. Il peut également être utile chez les personnes qui ont subi une première intervention chirurgicale par un généraliste et dans le cancer épithélial de l'ovaire. La chirurgie secondaire peut être efficace dans les dysgerminomes et les tératomes immatures. Les preuves suggèrent que la chirurgie du cancer épithélial de l'ovaire récurrent peut être associée à une prolongation de la vie chez certaines femmes atteintes d'une maladie sensible au platine.

L'effet secondaire majeur de l'ovariectomie chez les femmes plus jeunes est la ménopause précoce , qui peut provoquer l' ostéoporose . Après la chirurgie, un traitement hormonal substitutif peut être envisagé, en particulier chez les jeunes femmes. Cette thérapie peut consister en une combinaison d'œstrogènes et de progestérone, ou d'œstrogènes seuls. L'œstrogène seul est sans danger après une hystérectomie; lorsque l'utérus est encore présent, les œstrogènes sans opposition augmentent considérablement le risque de cancer de l' endomètre . La thérapie aux œstrogènes après la chirurgie ne modifie pas les taux de survie. Les personnes ayant subi une chirurgie du cancer de l'ovaire sont généralement hospitalisées par la suite pendant 3 à 4 jours et passent environ un mois à se rétablir à la maison. Les résultats de la chirurgie sont meilleurs dans les hôpitaux qui pratiquent un grand nombre de chirurgies du cancer de l'ovaire.

On ne sait pas si la laparoscopie ou la laparotomie est meilleure ou pire pour le cancer de l'ovaire de stade I de la FIGO. Il n'y a pas non plus de différence apparente entre l'hystérectomie abdominale totale et l'hystérectomie supracervicale pour les cancers avancés. Environ 2,8 % des personnes ayant subi une première intervention chirurgicale pour un cancer de l'ovaire avancé décèdent dans les deux semaines suivant l'intervention ( taux de mortalité périopératoire de 2,8 % ). Des chirurgies plus agressives sont associées à de meilleurs résultats dans le cancer de l'ovaire avancé (stade III ou IV).

Chimiothérapie

La chimiothérapie est une norme générale de soins pour le cancer de l'ovaire depuis des décennies, bien qu'avec des protocoles variables. La chimiothérapie est utilisée après la chirurgie pour traiter toute maladie résiduelle, le cas échéant. Dans certains cas, il peut y avoir une raison d'effectuer d'abord une chimiothérapie, suivie d'une intervention chirurgicale. C'est ce qu'on appelle la "chimiothérapie néoadjuvante" et est courante lorsqu'une tumeur ne peut pas être complètement enlevée ou réduite de manière optimale par chirurgie. Bien qu'il n'ait pas été démontré qu'il augmente la survie, il peut réduire le risque de complications après la chirurgie. Si une salpingo-ovariectomie unilatérale ou une autre intervention chirurgicale est réalisée, une chimiothérapie supplémentaire, appelée « chimiothérapie adjuvante », peut être administrée. La chimiothérapie adjuvante est généralement utilisée dans le cancer de stade 1 si la tumeur est d'un grade histologique élevé (grade 3) ou du sous-stade le plus élevé (stade 1c), à condition que le cancer ait été classé de manière optimale pendant la chirurgie. Le bevacizumab peut être utilisé comme chimiothérapie adjuvante si la tumeur n'est pas complètement enlevée pendant la chirurgie ou si le cancer est de stade IV ; il peut prolonger la survie sans progression, mais il n'a pas été démontré qu'il prolonge la survie globale. La chimiothérapie est curative dans environ 20 % des cancers de l'ovaire avancés ; elle est plus souvent curative des tumeurs germinales malignes que des tumeurs épithéliales. Il a été démontré que la chimiothérapie adjuvante améliore la survie et réduit le risque de récidive du cancer de l'ovaire par rapport à l'absence de traitement adjuvant chez les femmes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire à un stade précoce.

La chimiothérapie du cancer de l'ovaire consiste généralement en des platines , un groupe de médicaments à base de platine , associés à des non-platines. Les médicaments à base de platine sont utilisés depuis 1980. Les thérapies courantes peuvent inclure le paclitaxel , le cisplatine , le topotécan , la doxorubicine , l' épirubicine et la gemcitabine . Le carboplatine est généralement administré en association avec le paclitaxel ou le docétaxel ; la combinaison typique est le carboplatine avec le paclitaxel. Le carboplatine est supérieur au cisplatine en ce qu'il est moins toxique et a moins d'effets secondaires, permettant généralement une meilleure qualité de vie en comparaison, bien que les deux soient également efficaces. Les schémas thérapeutiques à trois médicaments ne se sont pas révélés plus efficaces, et les platines seuls ou les nonplatines seuls sont moins efficaces que les platines et les nonplatines en combinaison. Il y a un petit avantage dans la chimiothérapie à base de platine par rapport à la thérapie sans platine. Les combinaisons de platine peuvent offrir une survie améliorée par rapport au platine unique. Chez les personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire en rechute, les preuves suggèrent que le topotécan a un effet similaire sur la survie globale que le paclitaxel et le topotécan plus la thalidomide, alors qu'il est supérieur au tréosulfan et pas aussi efficace que la doxorubicine liposomale pégylée chez les personnes sensibles au platine.

La chimiothérapie peut être administrée par voie intraveineuse ou dans la cavité péritonéale . Bien que la chimiothérapie intrapéritonéale soit associée à une survie sans progression plus longue et à une survie globale, elle provoque également plus d'effets secondaires indésirables que la chimiothérapie intraveineuse. Il est principalement utilisé lorsque le cancer a été réduit de manière optimale. La chimiothérapie intrapéritonéale peut être très efficace car le cancer de l'ovaire se propage principalement à l'intérieur de la cavité péritonéale, et des doses plus élevées de médicaments peuvent ainsi atteindre les tumeurs.

La chimiothérapie peut provoquer une anémie ; le fer intraveineux s'est avéré plus efficace que les suppléments de fer par voie orale pour réduire le besoin de transfusions sanguines . Les cycles de traitement typiques impliquent un traitement toutes les 3 semaines, répété pendant 6 semaines ou plus. Un traitement de moins de 6 semaines (cycles) est moins efficace que 6 semaines ou plus. Les tumeurs malignes des cellules germinales sont traitées différemment des autres cancers de l'ovaire - un régime de bléomycine , d' étoposide et de cisplatine (BEP) est utilisé avec 5 jours de chimiothérapie administrée toutes les 3 semaines pendant 3 à 4 cycles. Il n'a pas été démontré que la chimiothérapie pour les tumeurs des cellules germinales provoque une aménorrhée , une infertilité, des malformations congénitales ou une fausse couche . L' efficacité de la chimiothérapie d'entretien n'a pas été démontrée.

Chez les personnes porteuses de mutations BRCA , la chimiothérapie au platine est plus efficace. Les tumeurs des cellules germinales et les tumeurs malignes des cordons sexuels/stromals sont traitées par chimiothérapie, bien que les dysgerminomes et les tumeurs des cordons sexuels ne soient généralement pas très réactifs.

Sensible au platine ou résistant au platine

Si le cancer de l'ovaire récidive, il est considéré comme partiellement sensible au platine ou résistant au platine, sur la base du temps écoulé depuis la dernière récidive traitée avec les platines : les cancers partiellement sensibles au platine ont récidivé 6 à 12 mois après le dernier traitement, et les cancers résistants au platine ont une intervalle de moins de 6 mois. Une chimiothérapie de deuxième ligne peut être administrée après que le cancer est devenu symptomatique car aucune différence de survie n'est observée entre le traitement des récidives asymptomatiques (CA-125) élevé et symptomatique.

Pour les tumeurs sensibles au platine, les platines sont les médicaments de choix pour la chimiothérapie de deuxième intention, en association avec d'autres agents cytotoxiques. Les régimes comprennent le carboplatine associé à la doxorubicine liposomale pégylée , à la gemcitabine ou au paclitaxel . Le traitement par carboplatine-doublet peut être associé au paclitaxel pour une efficacité accrue dans certains cas. Un autre traitement adjuvant potentiel pour les récidives sensibles au platine est l' olaparib , qui peut améliorer la survie sans progression , mais il n'a pas été démontré qu'il améliore la survie globale . ( L' Olaparib , un inhibiteur de PARP , a été approuvé par la FDA des États-Unis pour une utilisation dans le cancer de l'ovaire associé à BRCA qui avait déjà été traité par chimiothérapie.) Pour les tumeurs germinales récurrentes, 4 cycles supplémentaires de chimiothérapie BEP sont le traitement de première intention pour ceux qui ont été traités par chirurgie ou platins.

S'il est déterminé que la tumeur est résistante au platine, la vincristine , la dactinomycine et le cyclophosphamide (VAC) ou une combinaison de paclitaxel, de gemcitabine et d' oxaliplatine peuvent être utilisés comme traitement de deuxième intention.

Pour les tumeurs résistantes au platine, il n'y a pas d'options de chimiothérapie à haute efficacité. Les régimes à médicament unique (doxorubicine ou topotécan ) n'ont pas de taux de réponse élevés, mais des régimes à médicament unique à base de topotécan, de doxorubicine liposomale pégylée ou de gemcitabine sont utilisés dans certains cas. Topotécan ne peut pas être utilisé chez les personnes souffrant d'une occlusion intestinale. Le paclitaxel utilisé seul est un autre schéma posologique possible, ou il peut être associé à la doxorubicine liposomale, la gemcitabine, le cisplatine, le topotécan, l' étoposide ou le cyclophosphamide . (Voir aussi Soins palliatifs ci-dessous.)

De nouveaux agents sont en cours de développement pour inhiber le développement de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) chez les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire qui développent une résistance aux médicaments de chimiothérapie. Depuis 2011, seuls les résultats préliminaires sont disponibles.

Radiothérapie

Les dysgerminomes sont traités plus efficacement par radiothérapie, bien que cela puisse provoquer l'infertilité et soit progressivement abandonné au profit de la chimiothérapie. La radiothérapie n'améliore pas la survie des personnes atteintes de tumeurs bien différenciées.

Dans les cancers de stade 1c et 2, la radiothérapie est utilisée après la chirurgie s'il existe une possibilité de maladie résiduelle dans le bassin mais que l'abdomen est exempt de cancer. La radiothérapie peut également être utilisée dans les soins palliatifs des cancers avancés. Un cours typique de radiothérapie pour le cancer de l'ovaire est de 5 jours par semaine pendant 3 à 4 semaines. Les effets secondaires courants de la radiothérapie comprennent la diarrhée, la constipation et des mictions fréquentes.

Hormonothérapie

Malgré le fait que 60 % des tumeurs ovariennes possèdent des récepteurs aux œstrogènes , le cancer de l'ovaire ne répond que rarement aux traitements hormonaux. Une revue Cochrane a trouvé un manque de preuves sur les effets du tamoxifène chez les personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire en rechute. L'œstrogène seul n'a pas d'effet sur le cancer, et le tamoxifène et le létrozole sont rarement efficaces. "Certaines femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire à la limite d'une malignité et d'un cancer stromal de l'ovaire peuvent recevoir un traitement hormonal."

Immunothérapie

L'immunothérapie est un sujet de recherche actuel dans le cancer de l'ovaire. Dans certains cas, le médicament anticorps bevacizumab , bien que toujours un sujet de recherche active, est utilisé pour traiter le cancer avancé avec la chimiothérapie. Il a été approuvé pour cet usage dans l'Union européenne.

Suivre

Le suivi spécifique dépend, par exemple, du type et du stade du cancer de l'ovaire, du traitement et de la présence de symptômes. Habituellement, un rendez-vous de contrôle est fixé environ tous les 2 à 3 mois au départ, suivi de deux fois par an jusqu'à 5 ans. Pour les cancers épithéliaux de l'ovaire, le test le plus courant lors du suivi est le niveau de CA-125. Cependant, un traitement basé uniquement sur des niveaux élevés de CA-125 et aucun symptôme peut augmenter les effets secondaires sans aucune prolongation de la vie, de sorte que l'implication du résultat d'un test CA-125 peut être discutée avant de le prendre. La recommandation à partir de 2014 est qu'un cancer récurrent peut être présent si le niveau de CA-125 est deux fois normal. Traiter une récidive détectée par le CA-125 n'améliore pas la survie.

Pour les femmes atteintes de tumeurs germinales , les tests de suivi incluent généralement l' alpha-foetoprotéine (AFP) et/ou la gonadotrophine chorionique humaine . Pour les femmes atteintes de cancers du stroma , les tests d'hormones comme l'œstrogène, la testostérone et l' inhibine sont parfois utiles. L'inhibine peut également être utile pour surveiller l'évolution des tumeurs des cordons sexuels, ainsi que la substance inhibitrice de Mullerian . L'AFP peut également être utilisée pour surveiller les tumeurs de Sertoli-Leydig. Dans les dysgerminomes, la lactate déshydrogénase et ses deux isozymes ( LDH-1 et LDH-2 ) sont utilisés pour tester la récidive.

Les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire peuvent ne pas avoir besoin d'imagerie de surveillance de routine pour surveiller le cancer, à moins que de nouveaux symptômes n'apparaissent ou que les marqueurs tumoraux commencent à augmenter. L'imagerie sans ces indications est déconseillée parce qu'elle est peu susceptible de détecter une récidive, d'améliorer la survie et parce qu'elle a ses propres coûts et effets secondaires. Cependant, l'imagerie CT peut être utilisée si vous le souhaitez, bien que cela ne soit pas courant. Si une tumeur est facilement imagée, l'imagerie peut être utilisée pour surveiller la progression du traitement.

Soins palliatifs

Les soins palliatifs se concentrent sur le soulagement des symptômes et l'augmentation ou le maintien de la qualité de vie. Ce type de traitement n'a pas pour but de guérir le cancer mais de rendre la femme plus à l'aise lorsqu'elle vit avec un cancer incurable. Il a été recommandé dans le cadre du plan de traitement de toute personne atteinte d'un cancer de l'ovaire avancé ou de patientes présentant des symptômes importants. Dans les cas réfractaires au platine et résistants au platine, une autre chimiothérapie palliative est le traitement principal.

Les soins palliatifs peuvent impliquer le traitement des symptômes et des complications du cancer, notamment la douleur, les nausées, la constipation, l'ascite, l'occlusion intestinale , l' œdème , l' épanchement pleural et la mucite . Surtout si le cancer progresse et devient incurable, le traitement des symptômes devient l'un des principaux objectifs de la thérapie. Les soins palliatifs peuvent également impliquer une aide à la prise de décision, par exemple si ou quand les soins palliatifs sont appropriés, et l'endroit préféré pour le patient aux soins de fin de vie.

L'occlusion intestinale peut être traitée par chirurgie palliative ( colostomie , iléostomie ou pontage interne) ou par des médicaments, mais il a été démontré que la chirurgie augmente la durée de survie. La chirurgie palliative peut entraîner un syndrome de l'intestin court , une fistule entérocutanée ou une ré-obstruction ; ou peut ne pas être possible en raison de l'étendue de l'obstruction. D'autres traitements des complications peuvent inclure une nutrition parentérale totale , un régime pauvre en résidus , une gastrostomie palliative et un contrôle adéquat de la douleur. L'occlusion intestinale peut également être traitée avec l' octréotide lorsque la chirurgie palliative n'est pas une option. Le cancer peut également bloquer les uretères , qui peuvent être soulagés par une néphrostomie ou une endoprothèse urétérale . L'ascite peut être soulagée par une paracentèse répétée ou la mise en place d'un drain pour augmenter le confort. Les épanchements pleuraux peuvent être traités de la même manière, avec une thoracentèse répétée , une pleurodèse ou la mise en place d'un drain.

La radiothérapie peut être utilisée dans le cadre des soins palliatifs du cancer de l'ovaire avancé, car elle peut aider à réduire les tumeurs à l'origine des symptômes. La radiothérapie palliative ne dure généralement que quelques traitements, un traitement beaucoup plus court que la radiothérapie non palliative. Il est également utilisé pour la palliation des tumeurs germinales résistantes à la chimiothérapie.

Prise en charge psychosociale

Le cancer de l'ovaire a un effet significatif sur la qualité de vie , la santé psychologique et le bien-être. Des interventions sont disponibles pour aider avec les besoins et le soutien social. De nombreuses survivantes du cancer de l'ovaire font état d'une bonne qualité de vie et d' optimisme . D'autres ont rapporté un "changement spirituel" qui les a aidés à trouver un sens au cours de leur expérience. D'autres ont décrit leur perte de foi après leur diagnostic de cancer de l'ovaire. Ceux qui ont suivi un traitement vivent parfois l'isolement social mais profitent d'avoir des relations avec d'autres survivants. La frustration et la culpabilité ont été décrites par certains qui ont exprimé leur incapacité à prendre soin de leur famille.

Des changements d' estime de soi et d' image corporelle peuvent survenir en raison de la perte de cheveux , de l'ablation des ovaires et d'autres structures de reproduction, et des cicatrices . Il y a une certaine amélioration après la pousse des cheveux. Des problèmes sexuels peuvent se développer. L'ablation des ovaires entraîne une ménopause induite chirurgicalement qui peut entraîner des rapports sexuels douloureux , une sécheresse vaginale, une perte de désir sexuel et de la fatigue. Bien que le pronostic soit meilleur pour les survivants plus jeunes, l'impact sur la sexualité peut encore être substantiel.

L'anxiété , la dépression et la détresse sont présentes chez les survivantes du cancer de l'ovaire à des taux plus élevés que dans la population générale. Les mêmes problèmes psychosociaux peuvent se développer chez les membres de la famille. Les effets émotionnels peuvent inclure une peur de la mort , de la tristesse , des problèmes de mémoire et des difficultés de concentration. Lorsque l'optimisme était adopté par les personnes au début de leur traitement, elles étaient moins susceptibles de développer une détresse. Ceux qui ont peur que le cancer se reproduise peuvent avoir des difficultés à exprimer leur joie même sans maladie. Plus une femme subit de traitements, plus la perte d' espoir est probable . Les femmes peuvent souvent faire face et réduire les effets psychosociaux négatifs par un certain nombre de stratégies. Les activités telles que voyager, passer plus de temps avec la famille et les amis, ignorer les statistiques , tenir un journal et s'impliquer davantage dans des événements spirituels sont adaptatives.

Les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire peuvent également éprouver des difficultés avec leur alimentation et sont à risque de malnutrition.

Pronostic

Survie relative à cinq ans du cancer épithélial invasif de l'ovaire par stade

Le cancer de l'ovaire a généralement un pronostic relativement sombre . Elle est disproportionnellement mortelle car elle ne comporte aucun test de détection précoce ou de dépistage clair, ce qui signifie que la plupart des cas ne sont diagnostiqués que lorsqu'ils ont atteint un stade avancé.

Le cancer de l'ovaire se métastase au début de son développement, souvent avant qu'il n'ait été diagnostiqué. Les tumeurs de haut grade métastasent plus facilement que les tumeurs de bas grade. Typiquement, les cellules tumorales commencent à se métastaser en se développant dans la cavité péritonéale. Plus de 60 % des femmes présentant un cancer de l'ovaire ont un cancer de stade III ou de stade IV, lorsqu'il s'est déjà propagé au-delà des ovaires. Les cancers de l'ovaire répandent des cellules dans le liquide naturel de la cavité abdominale. Ces cellules peuvent ensuite s'implanter sur d'autres structures abdominales (péritonéales), notamment l'utérus, la vessie , l' intestin , la paroi intestinale et l' épiploon , formant de nouvelles tumeurs avant même que le cancer ne soit suspecté.

Le taux de survie à cinq ans pour tous les stades du cancer de l'ovaire est de 46 % ; le taux de survie à un an est de 72 % et le taux de survie à dix ans est de 35 %. Pour les cas où le diagnostic est posé tôt dans la maladie, alors que le cancer est encore confiné au site primitif, le taux de survie à cinq ans est de 92,7 %. Environ 70 % des femmes à un stade avancé de la maladie répondent au traitement initial, dont la plupart atteignent une rémission complète, mais la moitié de ces femmes connaissent une récidive 1 à 4 ans après le traitement. Les métastases cérébrales sont plus fréquentes dans les cancers de stade III/IV, mais peuvent toujours survenir dans les cancers de stade I/II. Les personnes atteintes de métastases cérébrales survivent en moyenne 8,2 mois, bien que la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie du cerveau entier puissent améliorer la survie.

La survie au cancer de l'ovaire varie considérablement selon le sous-type. Les dysgerminomes ont un pronostic très favorable. Dans les premiers stades, ils ont un taux de survie à cinq ans de 96,9%. Environ les deux tiers des dysgerminomes sont diagnostiqués au stade I. Les dysgerminomes de stade III ont une survie à cinq ans de 61 % ; lorsqu'ils sont traités par chimiothérapie BEP après une ablation chirurgicale incomplète, les dysgerminomes ont un taux de survie à deux ans de 95 %. Les tumeurs malignes du cordon sexuel et du stroma ont également un pronostic favorable; parce qu'ils ont une croissance lente, même ceux qui ont une maladie métastatique peuvent survivre une décennie ou plus. Les tumeurs à faible potentiel malin n'ont généralement un mauvais pronostic que lorsqu'il y a des implants tumoraux invasifs trouvés dans la cavité péritonéale.

Les complications du cancer de l'ovaire peuvent inclure la propagation du cancer à d'autres organes, la perte progressive de la fonction de divers organes, l'ascite et les obstructions intestinales, qui peuvent être fatales. Les obstructions intestinales dans plusieurs sites sont la cause immédiate de décès la plus courante. L'obstruction intestinale dans le cancer de l'ovaire peut être soit une véritable obstruction, lorsque la tumeur bloque la lumière intestinale , soit une pseudo-obstruction, lorsque la tumeur empêche le péristaltisme normal . L'accumulation continue d'ascite peut être traitée en plaçant un drain qui peut être autodrainant.

Facteurs pronostiques

Il existe un certain nombre de facteurs pronostiques dans le cancer de l'ovaire. Les facteurs pronostiques positifs - ceux indiquant de meilleures chances de survie - incluent l'absence de maladie résiduelle après la chirurgie (stade III/IV), la résection macroscopique complète (stade IV), les mutations BRCA2, le jeune âge (moins de 45 ans), le type non séreux, le bas grade histologique, stade précoce, cooccurrence avec le cancer de l'endomètre et faibles niveaux de CA-125. Il existe des preuves contradictoires pour BRCA1 comme facteur pronostique. À l'inverse, les facteurs pronostiques négatifs - ceux qui indiquent une plus mauvaise chance de survie - comprennent la rupture de la capsule ovarienne pendant la chirurgie, l'âge avancé (plus de 45 ans), le type mucineux, le stade IV, le grade histologique élevé, le type de cellules claires, l'atteinte abdominale supérieure, des niveaux élevés de CA-125, la présence de cellules tumorales dans le sang et une cyclooxygénase-2 élevée .

L'expression de divers ARNm peut également être pronostique pour le cancer de l'ovaire. Des taux élevés de Drosha et de Dicer sont associés à une survie améliorée, tandis que des taux élevés de let-7b , HIF1A , EphA1 et poly(ADP-ribose) polymérase sont associés à une moins bonne survie. Les cancers positifs pour WT1 ont un plus mauvais pronostic ; les cancers positifs aux récepteurs d'œstrogènes ont un meilleur pronostic.

Taux de survie

Les taux de survie globaux à cinq ans pour tous les types de cancer de l'ovaire sont présentés ci-dessous par stade et grade histologique :

Organiser Survie
je 90-95%
II 70-80%
III 20-50%
IV 1–5%
Grade histologique Survie
Bas grade 88%
Niveau intermédiaire 58%
Haut grade 27%

Les taux de survie indiqués ci-dessous concernent les différents types de cancer de l'ovaire, selon l' American Cancer Society . Ils proviennent du National Cancer Institute , SEER, et sont basés sur des patients diagnostiqués de 2004 à 2010.

Cancer épithélial invasif de l'ovaire
Organiser
Taux de survie relatif à cinq ans
je 90%
AI 94%
IB 92%
CI 85%
II 70%
IIA 78%
IIB 73%
III 39%
IIIA 59%
IIIB 52%
IIIC 39%
IV 17%
Tumeurs stromales de l'ovaire
Organiser
Taux de survie relatif à cinq ans
je 95%
II 78%
III 65%
IV 35%
Tumeurs des cellules germinales de l'ovaire
Organiser
Taux de survie relatif à cinq ans
je 98%
II 94%
III 87%
IV 69%
Carcinome des trompes de Fallope
Organiser
Taux de survie relatif à cinq ans
je 87%
II 86%
III 52%
IV 40%
Tumeurs à faible potentiel malin
Organiser
Taux de survie relatif à cinq ans
je 99%
II 98%
III 96%
IV 77%

Taux de récurrence

Le cancer de l'ovaire récidive fréquemment après le traitement. Globalement, sur une période de 5 ans, 20 % des cancers de stade I et II récidivent. La plupart des récidives sont dans l'abdomen. Si une récidive survient à un stade avancé de la maladie, elle survient généralement dans les 18 mois suivant le traitement initial (18 mois de survie sans progression ). Les récidives peuvent être traitées, mais l'intervalle sans maladie a tendance à se raccourcir et la chimiorésistance augmente à chaque récidive. Lorsqu'un dysgerminome réapparaît, il est plus probable qu'il réapparaisse dans l'année suivant le diagnostic, et d'autres tumeurs germinales malignes réapparaissent dans les 2 ans 90 % du temps. Les tumeurs germinales autres que les dysgerminomes ont un mauvais pronostic en cas de rechute, avec un taux de survie à long terme de 10 %. Les tumeurs à faible potentiel malin rechutent rarement, même lorsque la chirurgie préservant la fertilité est le traitement de choix. 15 % des tumeurs LMP rechutent après une chirurgie unilatérale dans l'ovaire auparavant non affecté, et elles sont généralement facilement traitées par chirurgie. Les tumeurs plus avancées peuvent mettre jusqu'à 20 ans à rechuter, si elles rechutent, et ne sont traitées que par chirurgie, à moins que la tumeur n'ait changé ses caractéristiques histologiques ou ne se soit développée très rapidement. Dans ces cas, et lorsqu'il y a une ascite importante, une chimiothérapie peut également être utilisée. La rechute est généralement indiquée par une augmentation des niveaux de CA-125, puis évolue vers une rechute symptomatique dans les 2 à 6 mois. Les tumeurs récidivantes des cordons sexuels et du stroma ne répondent généralement pas au traitement mais ne sont pas agressives.

C'est le cancer gynécologique le plus mortel.

Épidémiologie

Décès standardisés selon l'âge par cancer de l'ovaire pour 100 000 habitants en 2004
  pas de données
  moins de 0,6
  0,6-1,2
  1,2–1,8
  1,8–2,4
  2.4-3
  3–3,6
  3,6–4,2
  4.2–4.8
  4,8-5,4
  5.4–6
  6–7
  plus de 7

En 2014, le nombre de nouveaux cas survenus dans les pays développés était d'environ 9,4 pour 100 000, contre 5,0 pour 100 000 dans les pays en développement. Dans le monde, environ 160 000 personnes sont décédées du cancer de l'ovaire en 2010. Il s'agit d'une augmentation par rapport à 113 000 en 1990. Le nombre de nouveaux cas par an en Europe est d'environ 5 à 15 pour 100 000 femmes. En Europe, la Lituanie , la Lettonie , l' Irlande , la Slovaquie et la République tchèque ont les incidences les plus élevées de cancer de l'ovaire, tandis que le Portugal et Chypre ont les incidences les plus faibles. En 2008, le taux de survie à cinq ans était de 44 %. Ce chiffre a augmenté depuis 1977, lorsque le taux de survie était de 36 %.

États Unis

Cas de cancer de l'ovaire diagnostiqués par groupe d'âge aux États-Unis

En 2010, aux États-Unis, on estime que 21 880 nouveaux cas ont été diagnostiqués et 13 850 femmes sont décédées du cancer de l'ovaire. Environ 1 800 des nouveaux diagnostics étaient des tumeurs des cordons sexuels ou du stroma.

En 2014, plus de 220 000 diagnostics de cancer épithélial de l'ovaire ont été posés chaque année. Le risque global à vie aux États-Unis est d'environ 1,6 %. Aux États-Unis, le cancer de l'ovaire touche 1,3 à 1,4 % et est la cause du décès d'environ 1 % des femmes. Aux États-Unis, c'est également le cinquième cancer le plus fréquent chez les femmes, mais la quatrième cause de décès par cancer. Cette diminution en fait le neuvième cancer le plus fréquent chez les femmes.

Les risques de développer des types spécifiques de cancer de l'ovaire varient. Les tumeurs des cellules germinales et les tumeurs stromales des cordons sexuels sont moins fréquentes que les tumeurs épithéliales. Le nombre de nouveaux cas par an aux États-Unis est de 0,4 pour 100 000 femmes et de 0,2 pour 100 000 femmes, respectivement. Chez les jeunes, les tumeurs stromales des cordons sexuels et les tumeurs des cellules germinales totalisent 1 % de l'ensemble du cancer de l'ovaire. Le cancer de l'ovaire représente environ 4 % des cancers diagnostiqués chez la femme.

Royaume-Uni

C'est le 5ème cancer le plus fréquent chez les femmes britanniques. Au Royaume-Uni, le taux d'incidence sur l'ensemble de la population est de 21,6 pour 100 000.

Au Royaume-Uni en 2014, environ 7 000 à 7 100 diagnostics annuels avec 4 200 décès. Le risque au Royaume-Uni est similaire, à 1,7%. Les femmes juives ashkénazes portent des allèles BRCA mutés cinq fois plus souvent que le reste de la population, ce qui leur donne un risque plus élevé de développer un cancer de l'ovaire. Le cancer de l'ovaire est le cinquième cancer le plus fréquent chez les femmes au Royaume-Uni (environ 7 100 femmes ont été diagnostiquées avec la maladie en 2011), et c'est la cinquième cause de décès par cancer chez les femmes (environ 4 300 femmes sont décédées en 2012).

Ethnicité

Les femmes noires ont deux fois plus de risque de tumeurs stromales des cordons sexuels que les femmes non noires.

Des femmes plus âgées

Aux États-Unis, le taux d'incidence chez les femmes de plus de 50 ans est d'environ 33 pour 100 000. Le taux de cancer de l'ovaire entre 1993 et ​​2008 a diminué chez les femmes de la cohorte d'âge 40-49 ans et dans la cohorte d'âge 50-64 ans. Le cancer de l'ovaire est le plus souvent diagnostiqué après la ménopause, entre 60 et 64 ans. Quatre-vingt-dix pour cent des cancers de l'ovaire surviennent chez les femmes de plus de 45 ans et 80 % chez les femmes de plus de 50 ans. Les femmes plus âgées sont plus susceptibles de présenter un cancer de l'ovaire avancé.

Pendant la grossesse

Les tumeurs germinales malignes sont le type de cancer de l'ovaire le plus susceptible de survenir pendant la grossesse . Ils sont généralement diagnostiqués lorsqu'une masse annexielle est découverte à l'examen (dans 1 à 2 % de toutes les grossesses), qu'une tumeur est observée à l'échographie ou que le taux d'alpha-foetoprotéine du parent est élevé. Les kystes dermoïdes et les dysgerminomes sont les tumeurs des cellules germinales les plus courantes pendant la grossesse. Les tumeurs des cellules germinales diagnostiquées pendant la grossesse sont peu susceptibles d'avoir métastasé et peuvent être traitées par chirurgie et, dans certains cas, par chimiothérapie, ce qui comporte un risque de malformations congénitales. Les tumeurs du sac vitellin et les tératomes immatures se développent particulièrement rapidement et sont généralement traités par chimiothérapie même pendant la grossesse ; cependant, les dysgerminomes qui ont été réduits de manière optimale peuvent être traités après l'accouchement.

Autres animaux

Des tumeurs ovariennes ont été rapportées chez des juments équines . Les types de tumeurs signalés comprennent le tératome, le cystadénocarcinome et en particulier la tumeur des cellules de la granulosa .

Recherche

Dépistage

Le dépistage par hystéroscopie pour obtenir des échantillons cellulaires obtenus pour examen histologique est en cours de développement. Ceci est similaire au test de Pap actuel qui est utilisé pour détecter le cancer du col de l'utérus. L'essai collaboratif britannique sur le dépistage du cancer de l'ovaire teste une technique de dépistage qui combine des tests sanguins CA-125 avec une échographie transvaginale. D'autres études suggèrent que cette procédure de dépistage peut être efficace. Bien que les résultats publiés en 2015 n'aient pas été concluants, il existe certaines preuves que le dépistage peut sauver des vies à long terme. En conséquence, l'essai a été prolongé et publiera des résultats définitifs à la fin de 2019. Un problème majeur avec le dépistage est qu'aucune progression claire de la maladie du stade I (non invasif) au stade III (invasif) n'est observée, et cela peut pas possible de trouver des cancers avant qu'ils n'atteignent le stade III. Un autre problème est que les méthodes de dépistage ont tendance à trouver trop de lésions suspectes, dont la plupart ne sont pas cancéreuses, mais la malignité ne peut être évaluée que par chirurgie. La méthode ROCA combinée à l'échographie transvaginale fait l'objet de recherches chez les femmes à haut risque afin de déterminer s'il s'agit d'une méthode de dépistage viable. Il est également à l'étude chez les femmes à risque normal, car il s'est révélé prometteur dans la population en général. Des études sont également en cours pour déterminer si le dépistage aide à détecter le cancer plus tôt chez les personnes porteuses de mutations BRCA.

Recherche de pronostic

Des recherches sur divers facteurs pronostiques du cancer de l'ovaire sont également en cours. Des recherches récentes montrent que la thrombocytose prédit une survie plus faible et un cancer de stade plus élevé. Les recherches en cours étudient également les avantages de la chirurgie pour le cancer de l'ovaire récurrent.

Immunothérapie

Bien qu'il s'agisse d'un domaine de recherche actif, à partir de 2018, il n'y a aucune preuve solide que l' immunothérapie est efficace pour le cancer de l'ovaire. Cependant, les essais de l'anticorps et de l' inhibiteur du VEGF bevacizumab , qui peuvent ralentir la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans le cancer, ont montré des résultats prometteurs, en particulier en association avec le pazopanib , qui ralentit également le processus de croissance des vaisseaux sanguins. Le bevacizumab a été particulièrement efficace dans les études préliminaires sur les cancers de stade III et -IV et a été cité comme ayant un taux de réponse d'au moins 15 %. Elle est à l'étude notamment dans les cancers mucineux de l'ovaire.

Pharmacologie

Les inhibiteurs de mTOR étaient un traitement potentiel très étudié dans les années 2000 et 2010, mais les effets secondaires de ces médicaments (en particulier l' hyperglycémie et l' hyperlipidémie ) n'étaient pas bien tolérés et le bénéfice de survie n'était pas confirmé. Les inhibiteurs de la PI3 kinase ont été intéressants, mais ils ont tendance à être hautement toxiques et à provoquer des diarrhées . Un autre médicament étudié est le sélumétinib , un inhibiteur de MAPK . Il a amélioré la survie, mais n'a été corrélé à aucune mutation trouvée dans les tumeurs.

Le bevacizumab peut également être associé à une chimiothérapie à base de platine, une combinaison qui a eu des résultats préliminaires positifs sur la SSP, mais des résultats équivoques concernant la survie globale. Un inconvénient de ces traitements est le profil d'effets secondaires, qui comprend l'hypertension artérielle et la protéinurie . Le médicament peut également exacerber une maladie intestinale, entraînant des fistules ou une perforation intestinale . Le vintafolide , qui consiste en un antifolate conjugué à la vinblastine , fait également l'objet d'essais cliniques ; cela peut s'avérer bénéfique car les récepteurs du folate sont surexprimés dans de nombreux cancers de l'ovaire. Une autre immunothérapie potentielle est le trastuzumab , qui est actif contre les tumeurs positives pour les mutations Her2/neu. D'autres inhibiteurs de l'angiogenèse sont également à l'étude en tant que traitements potentiels du cancer de l'ovaire. La combrétastatine et le pazopanib font l'objet de recherches en association pour le cancer de l'ovaire récidivant. Le trébananib et le tasquinimod sont d'autres inhibiteurs de l'angiogenèse à l'étude. L' anticorps monoclonal farletuzumab fait l'objet de recherches comme adjuvant à la chimiothérapie traditionnelle. Un autre type d'immunothérapie implique des vaccins , dont TroVax .

Une alternative à la chimiothérapie BEP, un schéma de 3 cycles de carboplatine et d' étoposide , est un sujet de recherche actuel pour les tumeurs malignes des cellules germinales.

La chimiothérapie intrapéritonéale a également fait l'objet d'études au cours des années 2000 et 2010 pour son potentiel à délivrer des doses plus élevées d'agent cytotoxique aux tumeurs. Des essais préliminaires avec le cisplatine et le paclitaxel ont montré qu'il n'est pas bien toléré, mais qu'il améliore la survie, et des schémas thérapeutiques plus tolérables sont à l'étude. Le cisplatine et le paclitaxel font tous deux l'objet de recherches en tant qu'agents de chimiothérapie intrapéritonéale. Un schéma de chimiothérapie spécifique pour les cancers à cellules claires rares est également à l'étude : l' irinotécan associé au cisplatine.

Les inhibiteurs de PARP se sont également révélés prometteurs dans les premiers essais, en particulier chez les personnes présentant des mutations du gène BRCA , car la protéine BRCA interagit avec la voie PARP. Il est également étudié dans le cancer de l'ovaire récurrent en général, où des études préliminaires ont montré une SSP plus longue. Plus précisément, l' olaparib a montré une plus grande survie par rapport à la doxorubicine, bien que ce traitement soit toujours à l'étude. On ne sait pas encore quels biomarqueurs sont prédictifs de la réactivité aux inhibiteurs de PARP. Le rucaparib est un autre inhibiteur de PARP faisant l'objet de recherches dans le cancer de l'ovaire avancé récidivant BRCA-positif et BRCA-négatif. Le niraparib est un inhibiteur de PARP testé dans le cancer de l'ovaire récidivant BRCA-positif.

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase sont une autre classe médicamenteuse expérimentale qui pourrait avoir des applications dans le cancer de l'ovaire. Il a également été démontré que les inhibiteurs de l'angiogenèse du groupe des inhibiteurs du récepteur tyrosine kinase , y compris le pazopanib , le cediranib et le nintédanib , augmentaient la survie sans progression (SSP), mais leur bénéfice pour la survie globale n'avait pas été étudié en 2015. Des recherches préliminaires ont montré que le cediranib combinés avec des platines dans le cancer de l'ovaire récurrent a augmenté le temps jusqu'à la deuxième récidive de 3 à 4 mois et a augmenté la survie de 3 mois. MK-1775 est un inhibiteur de la tyrosine kinase utilisé en association avec le paclitaxel et le carboplatine dans les cancers sensibles au platine avec des mutations p53. Le nintédanib fait l'objet de recherches en tant que thérapie potentielle en association avec le cyclophosphamide pour les personnes souffrant de récidives.

Les inhibiteurs de l'histone désacétylase (HDACi) sont un autre domaine de recherche.

Hormones et radiations

Les thérapies hormonales sont un sujet de recherche actuel dans le cancer de l'ovaire, en particulier, la valeur de certains médicaments utilisés pour traiter le cancer du sein. Il s'agit notamment du tamoxifène , du létrozole et de l' anastrozole . Des études préliminaires ont montré un avantage pour le tamoxifène chez un petit nombre de personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé. Le létrozole peut aider à ralentir ou à arrêter la croissance du cancer de l'ovaire à récepteurs d'œstrogènes positifs. L'anastrozole est à l'étude chez les personnes ménopausées atteintes d'un cancer à récepteurs d'œstrogènes positifs.

Des recherches sur l'atténuation des effets secondaires du traitement du cancer de l'ovaire sont également en cours. La fibrose radique , la formation de tissu cicatriciel dans une zone traitée par radiothérapie, peut être soulagée par l' oxygénothérapie hyperbare , mais les recherches n'ont pas été achevées dans ce domaine. Le traitement du cancer de l'ovaire peut également entraîner des difficultés psychiatriques, y compris la dépression . Des recherches sont en cours pour déterminer comment le counseling et la psychothérapie peuvent aider les personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire pendant le traitement.

Inflammation

Il existe certaines indications que la maladie inflammatoire pelvienne peut être associée au cancer de l'ovaire, en particulier dans les pays non occidentaux. Cela peut être dû au processus inflammatoire présent dans la maladie inflammatoire pelvienne.

Essais cliniques

Les essais cliniques sont surveillés et financés par des organisations gouvernementales américaines pour tester les options de traitement afin de voir si elles sont sûres et efficaces. Ceux-ci incluent NIH Clinical Research Trials and You ( National Institutes of Health ), En savoir plus sur les essais cliniques ( National Cancer Institute ), Recherche d'essais cliniques (National Cancer Institute), ClinicalTrials.gov (National Institutes of Health). Des essais cliniques sont également menés au Canada.

Les références

Lectures complémentaires

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