Dépistage (médecine) -Screening (medicine)

Un mineur de charbon remplit une enquête de dépistage de la pneumoconiose du charbonnier .

Le dépistage , en médecine, est une stratégie utilisée pour rechercher des conditions ou des marqueurs de risque non encore reconnus. Ces tests peuvent être appliqués à des individus ou à une population entière . Les personnes testées peuvent ne présenter aucun signe ou symptôme d'une maladie, ou elles peuvent ne présenter qu'un ou deux symptômes, qui en eux-mêmes n'indiquent pas un diagnostic définitif.

Les interventions de dépistage sont conçues pour identifier les conditions qui pourraient à un moment donné se transformer en maladie, permettant ainsi une intervention et une prise en charge plus précoces dans l'espoir de réduire la mortalité et la souffrance d'une maladie. Bien que le dépistage puisse conduire à un diagnostic plus précoce, il n'a pas été démontré que tous les tests de dépistage sont bénéfiques pour la personne dépistée ; le surdiagnostic , les erreurs de diagnostic et la création d'un faux sentiment de sécurité sont quelques-uns des effets indésirables potentiels du dépistage. De plus, certains tests de dépistage peuvent être surutilisés de manière inappropriée. Pour ces raisons, un test utilisé dans un programme de dépistage, notamment pour une maladie à faible incidence , doit avoir une bonne sensibilitéen plus d'une spécificité acceptable .

Plusieurs types de dépistage existent : le dépistage universel consiste à dépister tous les individus d'une certaine catégorie (par exemple, tous les enfants d'un certain âge). La recherche de cas implique le dépistage d'un plus petit groupe de personnes en fonction de la présence de facteurs de risque (par exemple, parce qu'un membre de la famille a reçu un diagnostic de maladie héréditaire). Les interventions de dépistage ne sont pas conçues pour être diagnostiques et ont souvent des taux importants de faux positifs et de faux négatifs .

Des recommandations fréquemment mises à jour pour le dépistage sont fournies par le groupe d'experts indépendants, le United States Preventive Services Task Force .

Des principes

En 1968, l' Organisation mondiale de la santé a publié des lignes directrices sur les principes et la pratique du dépistage des maladies , souvent appelées critères de Wilson et Jungner . Les principes sont encore largement applicables aujourd'hui :

  1. La condition devrait être un problème de santé important.
  2. Il devrait y avoir un traitement pour la condition.
  3. Des installations de diagnostic et de traitement doivent être disponibles.
  4. Il devrait y avoir un stade latent de la maladie.
  5. Il devrait y avoir un test ou un examen pour la condition.
  6. Le test doit être acceptable pour la population.
  7. L'histoire naturelle de la maladie doit être bien comprise.
  8. Il devrait y avoir une politique convenue sur qui traiter.
  9. Le coût total de la recherche d'un cas doit être économiquement équilibré par rapport à l'ensemble des dépenses médicales.
  10. La recherche de cas doit être un processus continu, et pas seulement un projet "une fois pour toutes".

En 2008, avec l'émergence de nouvelles technologies génomiques, l'OMS les a synthétisées et modifiées avec la nouvelle compréhension comme suit :

Synthèse des critères de dépistage émergents proposés au cours des 40 dernières années

  • Le programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu.
  • Les objectifs du dépistage doivent être définis dès le départ.
  • Il devrait y avoir une population cible définie.
  • Il devrait y avoir des preuves scientifiques de l'efficacité du programme de dépistage.
  • Le programme devrait intégrer l'éducation, les tests, les services cliniques et la gestion du programme.
  • Il devrait y avoir une assurance qualité, avec des mécanismes pour minimiser les risques potentiels de dépistage.
  • Le programme doit garantir un choix éclairé, la confidentialité et le respect de l'autonomie.
  • Le programme doit promouvoir l'équité et l'accès au dépistage pour l'ensemble de la population cible.
  • L'évaluation du programme doit être planifiée dès le départ.
  • Les avantages globaux du dépistage devraient l'emporter sur les inconvénients.

Les types

Une clinique mobile utilisée pour dépister les mineurs de charbon à risque de maladie pulmonaire noire
Une clinique mobile utilisée pour dépister les mineurs de charbon à risque de maladie pulmonaire noire
  • Dépistage de masse : Le dépistage d'une population entière ou d'un sous-groupe. Il est offert à tous, quel que soit le statut de risque de l'individu.
  • Dépistage à haut risque ou sélectif : Le dépistage à haut risque n'est effectué que chez les personnes à haut risque .
  • Dépistage multiphasique : L'application de deux tests de dépistage ou plus à une grande population en même temps, au lieu d'effectuer des tests de dépistage séparés pour une seule maladie.
  • Lorsqu'elle est effectuée de manière réfléchie et basée sur la recherche, l'identification des facteurs de risque peut être une stratégie de dépistage médical.

Exemples

Programmes communs

Dans de nombreux pays, il existe des programmes de dépistage basés sur la population. Dans certains pays, comme le Royaume-Uni, la politique est élaborée au niveau national et les programmes sont dispensés à l'échelle nationale selon des normes de qualité uniformes. Les programmes de dépistage courants comprennent :

En milieu scolaire

La plupart des systèmes scolaires publics aux États-Unis examinent périodiquement les élèves pour les déficiences auditives et visuelles et les problèmes dentaires. Le dépistage des problèmes de colonne vertébrale et de posture tels que la scoliose est parfois effectué, mais est controversé car la scoliose (contrairement aux problèmes de vision ou dentaires) ne se trouve que dans un très petit segment de la population générale et parce que les étudiants doivent retirer leur chemise pour le dépistage. De nombreux États n'imposent plus les dépistages de la scoliose ou autorisent leur dérogation avec notification parentale. Des projets de loi sont actuellement déposés dans divers États américains pour imposer des dépistages de santé mentale aux élèves fréquentant les écoles publiques dans l'espoir de prévenir l'automutilation ainsi que le préjudice à leurs pairs. Ceux qui proposent ces projets de loi espèrent diagnostiquer et traiter des maladies mentales telles que la dépression et l'anxiété.

Dépistage des déterminants sociaux de la santé

Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions économiques et sociales qui influent sur les différences individuelles et collectives en matière d'état de santé . Ces conditions peuvent avoir des effets néfastes sur leur santé et leur bien-être. Pour atténuer ces effets néfastes, certaines politiques de santé comme la loi américaine sur les soins abordables (2010) ont renforcé les programmes de prévention, tels que ceux qui dépistaient régulièrement les déterminants sociaux de la santé. Le dépistage est considéré comme un outil précieux pour identifier les besoins fondamentaux des patients dans un cadre de déterminants sociaux de la santé afin qu'ils puissent être mieux servis.

Contexte politique aux États-Unis

Lorsqu'elle a été établie aux États-Unis, la loi sur les soins abordables a pu combler le fossé entre la santé communautaire et les soins de santé en tant que traitement médical, menant à des programmes de dépistage des déterminants sociaux de la santé. La Loi sur les soins abordables a établi plusieurs services dans un souci de déterminants sociaux ou d'ouverture à une clientèle plus diversifiée, comme les subventions de transformation communautaire, qui ont été déléguées à la communauté afin d'établir des « activités de santé communautaire préventives » et de « combler les disparités en matière de santé ».

Programmes cliniques

Les déterminants sociaux de la santé comprennent le statut social, le sexe, l'origine ethnique, le statut économique, le niveau d'éducation, l'accès aux services, l'éducation, le statut d'immigrant, l'éducation et bien plus encore. Plusieurs cliniques à travers les États-Unis ont utilisé un système dans lequel elles dépistaient les patients pour certains facteurs de risque liés aux déterminants sociaux de la santé. Dans de tels cas, il s'agit d'une mesure préventive afin d'atténuer les effets néfastes d'une exposition prolongée à certains facteurs de risque, ou simplement de commencer à remédier aux effets indésirables déjà subis par certains individus. Ils peuvent être structurés de différentes manières, par exemple, en ligne ou en personne, et donner des résultats différents en fonction des réponses du patient. Certains programmes, comme le bureau FIND de l'hôpital pour enfants UCSF Benioff, utilisent le dépistage des déterminants sociaux de la santé afin de connecter leurs patients aux services sociaux et aux ressources communautaires qui peuvent leur donner une plus grande autonomie et mobilité.

Matériel médical utilisé

L'équipement médical utilisé dans les tests de dépistage est généralement différent de l'équipement utilisé dans les tests de diagnostic, car les tests de dépistage sont utilisés pour indiquer la présence ou l'absence probable d'une maladie ou d'un état chez les personnes ne présentant pas de symptômes ; tandis que l'équipement médical de diagnostic est utilisé pour effectuer des mesures physiologiques quantitatives afin de confirmer et de déterminer la progression d'une maladie ou d'un état suspecté. L'équipement de dépistage médical doit être capable de traiter rapidement de nombreux cas, mais peut ne pas avoir besoin d'être aussi précis que l'équipement de diagnostic.

Limites

Le dépistage peut détecter des conditions médicales à un stade précoce avant que les symptômes ne se présentent tandis que le traitement est plus efficace que pour une détection ultérieure. Dans le meilleur des cas, des vies sont sauvées. Comme tout test médical, les tests utilisés pour le dépistage ne sont pas parfaits. Le résultat du test peut être erronément positif pour les personnes sans maladie ( faux positif ) ou négatif pour les personnes atteintes de la maladie ( faux négatif ). Les limites des programmes de dépistage peuvent inclure :

  • Le dépistage peut impliquer des coûts et l'utilisation de ressources médicales pour une majorité de personnes qui n'ont pas besoin de traitement.
  • Effets indésirables de la procédure de dépistage (par exemple, stress et anxiété, inconfort, exposition aux rayonnements, exposition aux produits chimiques).
  • Stress et anxiété causés par la prolongation de la connaissance d'une maladie sans aucune amélioration des résultats. Ce problème est appelé surdiagnostic (voir également ci-dessous).
  • Stress et anxiété causés par un résultat de dépistage faussement positif .
  • Enquête et traitement inutiles des résultats faussement positifs (à savoir un diagnostic erroné avec une erreur de type I ).
  • Un faux sentiment de sécurité causé par de faux négatifs, qui peut retarder le diagnostic final (c'est-à-dire un diagnostic erroné avec une erreur de type II ).

Le dépistage de la démence dans le NHS anglais est controversé car il pourrait provoquer une anxiété excessive chez les patients et les services de soutien seraient étirés. Un médecin généraliste a rapporté que "le principal problème semble vraiment être centré sur les conséquences d'un tel diagnostic et sur ce qui est réellement disponible pour aider les patients".

Une analyse

Pour beaucoup de gens, le dépistage semble instinctivement une chose appropriée à faire, car attraper quelque chose plus tôt semble mieux. Cependant, aucun test de dépistage n'est parfait. Il y aura toujours des problèmes avec des résultats incorrects et d'autres problèmes énumérés ci-dessus. C'est une exigence éthique que des informations équilibrées et précises soient données aux participants au moment où le dépistage est proposé, afin qu'ils puissent faire un choix en toute connaissance de cause d'accepter ou non.

Avant de mettre en place un programme de dépistage, il faut l'examiner pour s'assurer que sa mise en place ferait plus de bien que de mal. Les meilleures études pour évaluer si un test de dépistage améliorera la santé d'une population sont des essais contrôlés randomisés rigoureux .

Lors de l'étude d'un programme de dépistage utilisant des cas-témoins ou, plus généralement, des études de cohorte, divers facteurs peuvent faire en sorte que le test de dépistage semble plus efficace qu'il ne l'est réellement. Un certain nombre de biais différents, inhérents à la méthode d'étude, fausseront les résultats.

Surdiagnostic

Informations complémentaires: surdiagnostic

Le dépistage peut identifier des anomalies qui ne causeraient jamais de problème au cours de la vie d'une personne. Un exemple de ceci est le dépistage du cancer de la prostate ; il a été dit que "plus d'hommes meurent du cancer de la prostate que de celui-ci". Des études d'autopsie ont montré qu'entre 14 et 77 % des hommes âgés décédés d'autres causes avaient eu un cancer de la prostate .

Mis à part les problèmes liés aux traitements inutiles (le traitement du cancer de la prostate n'est en aucun cas sans risque), le surdiagnostic donne à une étude une bonne apparence pour détecter des anomalies, même si elles sont parfois inoffensives.

Le surdiagnostic survient lorsque toutes ces personnes présentant des anomalies inoffensives sont comptées comme des "vies sauvées" par le dépistage, plutôt que comme des "personnes en bonne santé inutilement lésées par un surdiagnostic ". Cela pourrait donc conduire à un cycle sans fin : plus le surdiagnostic est important, plus les gens penseront que le dépistage est plus efficace qu'il ne l'est, ce qui peut inciter les gens à faire plus de tests de dépistage, entraînant encore plus de surdiagnostic. Raffle, Mackie et Gray appellent cela le paradoxe de la popularité du dépistage : "Plus les dommages causés par le surdiagnostic et le surtraitement du dépistage sont grands, plus il y a de personnes qui croient devoir leur santé, voire leur vie, au programme" (p56 Encadré 3.4 )

Le dépistage du neuroblastome, la tumeur solide maligne la plus fréquente chez l'enfant, au Japon est un très bon exemple de la raison pour laquelle un programme de dépistage doit être évalué rigoureusement avant d'être mis en place. En 1981, le Japon a lancé un programme de dépistage du neuroblastome en mesurant l'acide homovanillique et l'acide vanilmandélique dans des échantillons d'urine de nourrissons de six mois. En 2003, un comité spécial a été organisé pour évaluer la motivation du programme de dépistage du neuroblastome. La même année, le comité a conclu qu'il y avait suffisamment de preuves que la méthode de dépistage utilisée à l'époque conduisait à un surdiagnostic, mais il n'y avait pas suffisamment de preuves que le programme réduisait les décès par neuroblastome. En tant que tel, le comité a recommandé de ne pas procéder au dépistage et le ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être a décidé d'arrêter le programme de dépistage.

Un autre exemple de surdiagnostic s'est produit avec le cancer de la thyroïde : son incidence a triplé aux États-Unis entre 1975 et 2009, alors que la mortalité était constante. En Corée du Sud, la situation était encore pire avec une multiplication par 15 de l'incidence de 1993 à 2011 (la plus forte augmentation au monde de l'incidence du cancer de la thyroïde), tandis que la mortalité restait stable. L'augmentation de l'incidence a été associée à l'introduction du dépistage par échographie.

Le problème du surdiagnostic dans le dépistage du cancer est qu'au moment du diagnostic, il n'est pas possible de différencier une lésion inoffensive d'une lésion mortelle, à moins que le patient ne soit pas traité et décède d'autres causes. Ainsi, presque tous les patients ont tendance à être traités, ce qui conduit à ce qu'on appelle le surtraitement . Comme l'ont dit les chercheurs Welch et Black, "le surdiagnostic, ainsi que le traitement ultérieur inutile avec les risques qui l'accompagnent, est sans doute le préjudice le plus important associé à la détection précoce du cancer".

Biais de délai

Informations complémentaires: biais de délai d'exécution
Le biais de délai d'exécution conduit à une survie perçue plus longue avec le dépistage, même si l'évolution de la maladie n'est pas modifiée

Si le dépistage fonctionne, il doit diagnostiquer la maladie cible plus tôt qu'il ne le serait sans dépistage (lorsque les symptômes apparaissent).

Même si dans les deux cas (avec dépistage vs sans dépistage) des patients meurent en même temps, du seul fait que la maladie a été diagnostiquée plus tôt par dépistage, la durée de survie depuis le diagnostic est plus longue chez les personnes dépistées que chez les personnes non dépistées. Cela se produit même lorsque la durée de vie n'a pas été prolongée. Comme le diagnostic a été posé plus tôt sans que la vie ne soit prolongée, le patient peut être plus anxieux car il doit vivre plus longtemps avec la connaissance de son diagnostic.

Si le dépistage fonctionne, il doit introduire un délai d'approvisionnement . Ainsi, les statistiques de durée de survie depuis le diagnostic ont tendance à augmenter avec le dépistage en raison du délai introduit, même lorsque le dépistage n'offre aucun avantage. Si nous ne réfléchissons pas à ce que signifie réellement le temps de survie dans ce contexte, nous pourrions attribuer le succès à un test de dépistage qui ne fait qu'avancer le diagnostic. Comme les statistiques de survie souffrent de ce biais et d'autres biais, la comparaison de la mortalité par maladie (ou même de la mortalité toutes causes confondues) entre la population dépistée et non dépistée donne des informations plus significatives.

Biais longueur-temps

Informations complémentaires: biais temporel de longueur
Le biais longueur-temps conduit à une meilleure survie perçue avec le dépistage, même si l'évolution de la maladie n'est pas modifiée.

De nombreux tests de dépistage impliquent la détection de cancers. Le dépistage est plus susceptible de détecter des tumeurs à croissance plus lente (en raison d'un séjour préclinique plus long) qui sont moins susceptibles de causer des dommages. De plus, ces cancers agressifs ont tendance à produire des symptômes dans l'intervalle entre les dépistages programmés, étant moins susceptibles d'être détectés par le dépistage. Ainsi, les cas que le dépistage détecte souvent automatiquement ont un meilleur pronostic que les cas symptomatiques. La conséquence est que ces cas à progression plus lente sont désormais classés comme des cancers, ce qui augmente l'incidence, et en raison de son meilleur pronostic, les taux de survie des personnes dépistées seront meilleurs que ceux des personnes non dépistées même si le dépistage ne fait aucune différence.

Biais de séléction

Informations complémentaires: biais de sélection

Tout le monde ne participera pas à un programme de dépistage. Il existe des facteurs qui diffèrent entre ceux qui sont prêts à se faire tester et ceux qui ne le sont pas.

Si les personnes présentant un risque plus élevé de maladie sont plus susceptibles d'être dépistées, par exemple les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein sont plus susceptibles que les autres femmes de participer à un programme de mammographie , alors un test de dépistage aura l'air pire qu'il ne l'est en réalité : les résultats négatifs parmi la population dépistée seront plus élevés que pour un échantillon aléatoire.

Le biais de sélection peut également donner à un test une meilleure apparence qu'il ne l'est réellement. Si un test est plus disponible pour les personnes jeunes et en bonne santé (par exemple si les gens doivent parcourir une longue distance pour se faire contrôler), alors moins de personnes dans la population de dépistage auront des résultats négatifs que pour un échantillon aléatoire, et le test semblera faire une différence positive.

Des études ont montré que les personnes qui assistent au dépistage ont tendance à être en meilleure santé que celles qui ne le font pas. C'est ce qu'on appelle l'effet de dépistage sain, qui est une forme de biais de sélection. La raison semble être que les personnes en bonne santé, aisées, en bonne forme physique, non-fumeurs avec des parents de longue date sont plus susceptibles de venir se faire dépister que les personnes à faible revenu, qui ont des problèmes de santé et sociaux existants. Un exemple de biais de sélection s'est produit dans l'essai d'Edinbourg sur le dépistage par mammographie, qui utilisait la randomisation par grappes. L'essai a révélé une réduction de la mortalité cardiovasculaire chez les personnes dépistées pour le cancer du sein. Cela s'est produit parce que les différences de base concernant le statut socio-économique dans les groupes : 26 % des femmes du groupe témoin et 53 % du groupe d'étude appartenaient au niveau socio-économique le plus élevé.

Conception d'étude pour la recherche de programmes de dépistage

La meilleure façon de minimiser le biais de sélection consiste à utiliser un essai contrôlé randomisé , bien que les études observationnelles , naturalistes ou rétrospectives puissent avoir une certaine valeur et soient généralement plus faciles à mener. Toute étude doit être suffisamment vaste (inclure de nombreux patients) et suffisamment longue (suivre les patients pendant de nombreuses années) pour avoir la puissance statistique nécessaire pour évaluer la véritable valeur d'un programme de dépistage. Pour les maladies rares, des centaines de milliers de patients peuvent être nécessaires pour réaliser la valeur du dépistage (trouver suffisamment de maladies traitables) et pour évaluer l'effet du programme de dépistage sur la mortalité, une étude peut devoir suivre la cohorte pendant des décennies. De telles études prennent beaucoup de temps et sont coûteuses, mais peuvent fournir les données les plus utiles pour évaluer le programme de dépistage et pratiquer la médecine factuelle .

Mortalité toutes causes vs mortalité spécifique à la maladie

Le principal résultat des études de dépistage du cancer est généralement le nombre de décès causés par la maladie à dépister - c'est ce qu'on appelle la mortalité spécifique à la maladie. Pour donner un exemple : dans les essais de dépistage du cancer du sein par mammographie, le principal résultat rapporté est souvent la mortalité par cancer du sein. Cependant, la mortalité spécifique à la maladie pourrait être biaisée en faveur du dépistage. Dans l'exemple du dépistage du cancer du sein, les femmes surdiagnostiquées d'un cancer du sein pourraient recevoir une radiothérapie, ce qui augmente la mortalité due au cancer du poumon et aux maladies cardiaques. Le problème est que ces décès sont souvent classés comme d'autres causes et pourraient même être plus importants que le nombre de décès par cancer du sein évités grâce au dépistage. Ainsi, le résultat non biaisé est la mortalité toutes causes confondues. Le problème est que des essais beaucoup plus importants sont nécessaires pour détecter une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues. En 2016, le chercheur Vinay Prasad et ses collègues ont publié un article dans BMJ intitulé "Pourquoi il n'a jamais été démontré que le dépistage du cancer sauve des vies", car les essais de dépistage du cancer n'ont pas montré de réduction de la mortalité toutes causes confondues.

Voir également

Références

Lectures complémentaires