Gestion des voies aériennes - Airway management
| Gestion des voies aériennes | |
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 Photographie d'un anesthésiste en utilisant la vidéo Glidescope laryngoscope à intuber la trachée d'une personne âgée souffrant d' obésité morbide avec l' anatomie des voies aériennes difficiles
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| Engrener | D058109 |
La gestion des voies respiratoires comprend un ensemble de manœuvres et de procédures médicales effectuées pour prévenir et soulager l'obstruction des voies respiratoires . Cela garantit une voie ouverte pour les échanges gazeux entre les poumons d'un patient et l'atmosphère. Ceci est accompli soit en dégageant une voie aérienne précédemment obstruée; ou en empêchant l'obstruction des voies respiratoires dans des cas tels que l' anaphylaxie , le patient obnubilé ou la sédation médicale. L'obstruction des voies respiratoires peut être causée par la langue, des corps étrangers, les tissus des voies respiratoires elles-mêmes et des fluides corporels tels que le sang et le contenu gastrique ( aspiration ).
La gestion des voies respiratoires est généralement divisée en deux catégories : de base et avancée .
Les techniques de base sont généralement non invasives et ne nécessitent pas d'équipement médical spécialisé ni de formation avancée. Ceux-ci incluent des manœuvres de la tête et du cou pour optimiser la ventilation, les poussées abdominales et les coups dans le dos.
Les techniques avancées nécessitent une formation et un équipement médicaux spécialisés, et sont en outre classées anatomiquement en dispositifs supraglottiques (tels que les voies respiratoires oropharyngées et nasopharyngées ), techniques infraglottiques (telles que l'intubation trachéale ) et méthodes chirurgicales (telles que la cricothyrotomie et la trachéotomie ).
La gestion des voies respiratoires est une considération primordiale dans les domaines de la réanimation cardiorespiratoire , de l' anesthésie , de la médecine d'urgence , de la médecine de soins intensifs , de la néonatologie et des premiers soins . Le « A » dans le mnémonique du traitement ABC est pour les voies respiratoires.
Gestion de base des voies respiratoires
La gestion de base des voies respiratoires implique des manœuvres qui ne nécessitent pas d' équipement médical spécialisé (contrairement à la gestion avancée des voies respiratoires). Il est principalement utilisé dans les premiers secours car il est non invasif , rapide et relativement simple à réaliser. La façon la plus simple de déterminer si les voies respiratoires sont obstruées est d'évaluer si le patient est capable de parler. La gestion de base des voies respiratoires peut être divisée en traitement et prévention d'une obstruction des voies respiratoires.
Traitement
Le traitement comprend différentes manœuvres visant à retirer le corps étranger qui obstrue les voies respiratoires. Ce type d'obstruction survient le plus souvent lorsque quelqu'un mange ou boit. La plupart des protocoles modernes, dont ceux de l' American Heart Association , de la Croix-Rouge américaine et du Conseil européen de réanimation , recommandent plusieurs étapes, conçues pour appliquer de plus en plus de pression. La plupart des protocoles recommandent d'abord d'encourager les victimes à tousser et de leur donner la possibilité de nettoyer spontanément le corps étranger si elles toussent avec force. Si les voies respiratoires de la personne continuent d'être bloquées, des manœuvres plus énergiques telles que des claques dans le dos et des poussées abdominales ( manœuvre de Heimlich ) peuvent être effectuées. Certaines directives recommandent d'alterner les poussées abdominales et les claques dans le dos, tandis que d'autres recommandent la même chose en commençant par les claques dans le dos. Le fait que la personne se penche en avant réduit les chances que le corps étranger revienne dans les voies respiratoires lors de la remontée.
Effectuer des poussées abdominales sur quelqu'un d'autre consiste à se tenir derrière lui et à effectuer des compressions énergiques vers l'intérieur et vers le haut dans le haut de l'abdomen, concrètement dans la zone située entre la poitrine et le nombril. Le sauveteur donne généralement les compressions à l'aide d'un poing qui est saisi avec l'autre main.
Les poussées abdominales peuvent également être effectuées sur soi à l'aide des objets proches, par exemple : en se penchant sur une chaise. Quoi qu'il en soit, lorsque la victime d'étouffement est elle-même, l'une des options les plus fiables est l'utilisation de tout dispositif anti-étouffement spécifique. Chez les adultes, il existe des preuves limitées que la position tête en bas peut être utilisée pour l'auto-traitement de la suffocation et ne semble être une option que si les autres manœuvres ne fonctionnent pas. En revanche, chez les enfants de moins de 1 an, il est recommandé de placer l'enfant en position tête en bas, car cela semble contribuer à augmenter l'efficacité des claques dans le dos et des poussées abdominales.
Lorsque la victime ne peut pas recevoir de pressions sur l'abdomen (cela peut arriver en cas de grossesse ou d'obésité excessive, par exemple), des poussées thoraciques sont conseillées à la place des poussées abdominales. Les poussées thoraciques sont du même type de compressions mais appliquées sur la moitié inférieure de l'os thoracique (pas à l'extrême, qui est un point nommé processus xiphoïde et qui pourrait être cassé).
L'American Medical Association et l'Australian Resuscitation Council préconisent de balayer le fond de la gorge avec les doigts pour tenter de déloger les obstructions des voies respiratoires, une fois que la victime qui s'étouffe perd connaissance. Cependant, de nombreux protocoles et littératures modernes déconseillent l'utilisation du balayage au doigt. Si la personne est consciente, elle devrait pouvoir retirer elle-même l'objet étranger, et si elle est inconsciente, un coup de doigt peut causer plus de dommages. Un balayage au doigt peut pousser le corps étranger plus loin dans les voies respiratoires, le rendant plus difficile à retirer, ou provoquer une aspiration en incitant la personne à vomir. De plus, il existe un risque de préjudice pour le sauveteur s'il est incapable de voir clairement la cavité buccale (par exemple, en se coupant un doigt sur des dents dentelées).
La prévention
Les techniques de prévention se concentrent sur la prévention de l'obstruction des voies respiratoires par la langue et la réduction du risque d' aspiration du contenu de l'estomac ou du sang. Les manœuvres d' inclinaison de la tête/élévation du menton et de poussée de la mâchoire sont utiles pour le premier tandis que la position de récupération est utile pour le second. Si des manœuvres d'inclinaison de la tête/de soulèvement du menton et de poussée de la mâchoire sont effectuées avec des objets dans les voies respiratoires, cela peut les déloger plus loin dans les voies respiratoires et ainsi provoquer un blocage plus important et un retrait plus difficile.
L'inclinaison de la tête/levage du menton est la principale manœuvre utilisée chez tout patient pour lequel une blessure à la colonne cervicale n'est pas un problème. Cette manœuvre implique la flexion du cou et l'extension de la tête au niveau de l'articulation atlanto-occipitale (également appelée position de reniflement), qui ouvre les voies respiratoires en éloignant la langue de l'arrière de la gorge. Placer une serviette pliée derrière la tête permet d'obtenir le même résultat.
La manœuvre de poussée de la mâchoire est une technique efficace des voies respiratoires, en particulier chez le patient chez qui une lésion de la colonne cervicale est préoccupante. C'est plus facile lorsque le patient est en décubitus dorsal . Le praticien place son index et son majeur derrière l'angle de la mandibule pour pousser physiquement les aspects postérieurs de la mandibule vers le haut tandis que ses pouces appuient sur le menton pour ouvrir la bouche. Lorsque la mandibule est déplacée vers l'avant, elle tire la langue vers l'avant et l'empêche d'obstruer l'entrée de la trachée.
La position de récupération est une technique de prévention importante pour une personne inconsciente qui respire avec désinvolture. Cette position implique que la personne soit allongée dans une position stable sur le côté avec la tête dans une position dépendante afin que les fluides ne s'écoulent pas dans les voies respiratoires, réduisant ainsi le risque d'aspiration.
La plupart des manœuvres des voies respiratoires sont associées à un certain mouvement de la colonne cervicale . Lorsqu'il existe une possibilité de blessure cervicale, des colliers sont utilisés pour aider à maintenir la tête en ligne. La plupart de ces manœuvres des voies respiratoires sont associées à un certain mouvement de la colonne cervicale. Même si les colliers cervicaux peuvent causer des problèmes de maintien des voies respiratoires et de maintien de la pression artérielle, il n'est pas recommandé de retirer le collier sans le personnel adéquat pour maintenir manuellement la tête en place.
Gestion avancée des voies respiratoires
Contrairement aux manœuvres de base de gestion des voies respiratoires telles que l'inclinaison de la tête ou la poussée de la mâchoire, la gestion avancée des voies respiratoires repose sur l'utilisation d'équipements médicaux. La gestion avancée des voies respiratoires peut être effectuée "à l'aveugle" ou avec visualisation de la glotte à l'aide d'un laryngoscope . Une gestion avancée des voies respiratoires est fréquemment effectuée chez les blessés graves, les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire étendue ou les patients anesthésiés pour faciliter l'oxygénation et la ventilation mécanique . De plus, la mise en place d'un système de brassard est utilisée pour empêcher la possibilité d' asphyxie ou d'obstruction des voies respiratoires.
De nombreuses méthodes sont utilisées dans la gestion avancée des voies respiratoires. Des exemples par ordre croissant de caractère invasif comprennent l'utilisation de dispositifs supraglottiques tels que les voies respiratoires oropharyngées ou nasopharyngées , les techniques infraglottiques telles que l'intubation trachéale et enfin les méthodes chirurgicales.
Enlèvement d'objets étrangers
L'ingestion et l'aspiration de corps étrangers posent un problème courant et dangereux chez les jeunes enfants. Il reste l'une des principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans. Les aliments courants (petites carottes, arachides, etc.) et les objets ménagers (pièces de monnaie, métaux, etc.) peuvent se loger à divers niveaux des voies respiratoires et provoquer une obstruction importante des voies respiratoires. L'obstruction complète des voies respiratoires représente une urgence médicale . Au cours d'une telle crise, les gardiens peuvent tenter des coups dans le dos, une poussée abdominale ou la manœuvre de Heimlich pour déloger l'objet inhalé et rétablir le flux d'air dans les poumons.
En milieu hospitalier, les professionnels de la santé établiront le diagnostic d'aspiration de corps étrangers à partir des antécédents médicaux et des résultats de l'examen physique. Dans certains cas, les prestataires ordonneront des radiographies pulmonaires, qui peuvent montrer des signes de piégeage d' air dans le poumon affecté. Dans la gestion avancée des voies respiratoires, les corps étrangers inhalés, cependant, sont soit retirés à l'aide d'un simple dispositif d'aspiration en plastique (tel qu'un embout d'aspiration Yankauer ) ou sous inspection directe des voies respiratoires avec un laryngoscope ou un bronchoscope . Si le retrait n'est pas possible, d'autres méthodes chirurgicales doivent être envisagées.
Techniques supraglottiques
Les techniques supraglottiques utilisent des dispositifs conçus pour que l'extrémité distale repose au-dessus du niveau de la glotte lorsqu'elle est dans sa position assise finale. Les dispositifs supraglottiques assurent la perméabilité des voies respiratoires supérieures sans entrée dans la trachée en pontant les espaces buccal et pharyngé. Il existe de nombreuses méthodes de sous-catégorisation de cette famille de dispositifs, notamment la voie d'insertion, l'absence ou la présence d'un brassard et l'emplacement anatomique de l'extrémité distale du dispositif. Les dispositifs les plus couramment utilisés sont les masques laryngés et les tubes supraglottiques, tels que les voies respiratoires oropharyngées (OPA) et nasopharyngées (NPA). En général, les caractéristiques d'une voie aérienne supraglottique idéale incluent la capacité de contourner les voies respiratoires supérieures, de produire une faible résistance des voies respiratoires, de permettre à la fois une pression positive et une ventilation spontanée, de protéger les voies respiratoires des sécrétions gastriques et nasales, d'être facilement inséré même par un non-spécialiste , produisent un taux de première insertion élevé, restent en place une fois en position assise, minimisent le risque d'aspiration et produisent des effets secondaires minimes.
Une voie aérienne nasopharyngée est un tube en caoutchouc souple ou en plastique qui passe par le nez et dans le pharynx postérieur . Les voies respiratoires nasopharyngées sont produites en différentes longueurs et diamètres pour s'adapter au sexe et aux variations anatomiques. Sur le plan fonctionnel, le dispositif est doucement inséré par le nez d'un patient après une lubrification soigneuse avec un gel visqueux de lidocaïne. Une mise en place réussie facilitera la ventilation spontanée, la ventilation masquée ou la ventilation assistée par machine avec une voie aérienne nasopharyngée modifiée conçue avec des attaches spéciales à l'extrémité proximale. Les patients tolèrent généralement très bien les NPA. Les NPA sont préférés aux OPA lorsque la mâchoire du patient est serrée ou si le patient est semi-conscient et ne peut tolérer une OPA. Cependant, les NPA ne sont généralement pas recommandés en cas de suspicion de fracture à la base du crâne . Dans ces circonstances, l'insertion du NPA peut causer des dommages neurologiques en pénétrant dans le crâne pendant le placement. Il n'y a pas de consensus, cependant, concernant le risque de dommages neurologiques secondaires à une fracture du crâne basilaire par rapport à l'hypoxie due à une gestion insuffisante des voies respiratoires. D'autres complications de l'utilisation des voies respiratoires nasopharyngées comprennent le laryngospasme, l'épistaxis, les vomissements et la nécrose des tissus lors d'une utilisation prolongée.
Les voies respiratoires oropharyngées sont des dispositifs en plastique rigide incurvés, insérés dans la bouche du patient. Les voies respiratoires oropharyngées sont produites en différentes longueurs et diamètres pour s'adapter au sexe et aux variations anatomiques. Il est particulièrement utile chez les patients présentant un excès de langue et d'autres tissus mous. Les OPA préviennent l'obstruction des voies respiratoires en veillant à ce que la langue du patient n'obstrue pas l' épiglotte en créant un conduit. Étant donné qu'une voie aérienne oropharyngée peut stimuler mécaniquement le réflexe nauséeux, elle ne doit être utilisée que chez un patient sous sédation profonde ou inconscient pour éviter les vomissements et l'aspiration. Une attention particulière doit être apportée lors de l'insertion d'un OPA. L'utilisateur doit éviter de pousser la langue plus loin dans la gorge du patient. Cela se fait généralement en insérant l'OPA avec sa courbe tournée vers la tête et en la faisant pivoter de 180 degrés lorsque vous entrez dans le pharynx postérieur.
Les dispositifs extraglottiques sont une autre famille de dispositifs supraglottiques qui sont insérés par la bouche pour s'asseoir sur le larynx . Les dispositifs extraglottiques sont utilisés dans la majorité des interventions chirurgicales réalisées sous anesthésie générale. Par rapport à une sonde trachéale à ballonnet, les dispositifs extraglottiques offrent moins de protection contre l'aspiration mais sont plus faciles à insérer et provoquent moins de traumatisme laryngé. Les limitations des dispositifs extraglottiques surviennent chez les patients souffrant d'obésité morbide, les interventions chirurgicales longues, les interventions chirurgicales impliquant les voies respiratoires, les interventions laparoscopiques et autres en raison de sa conception plus volumineuse et de sa capacité inférieure à empêcher l'aspiration. Dans ces circonstances, l'intubation endotrachéale est généralement préférée. Le dispositif extraglottique le plus couramment utilisé est le masque laryngé (LMA). Un LMA est un scellant périlaryngé à ballonnet qui est inséré dans la bouche et placé sur la glotte. Une fois en position assise, le brassard est gonflé. D'autres variantes incluent des dispositifs avec des orifices d'accès œsophagiens, de sorte qu'un tube séparé peut être inséré de la bouche à l'estomac pour décompresser les gaz accumulés et drainer le contenu liquide. D'autres variantes du dispositif peuvent avoir un tube endotrachéal passé à travers le LMA et dans la trachée.
Techniques infraglottiques
Contrairement aux dispositifs supraglottiques, les dispositifs infraglottiques créent un conduit entre la bouche, passant par la glotte, et dans la trachée. Il existe de nombreuses méthodes infraglottiques disponibles et la technique choisie dépend de l'accessibilité de l'équipement médical, de la compétence du clinicien et de la blessure ou de la maladie du patient. L'intubation trachéale , souvent simplement appelée intubation , consiste à placer un tube flexible en plastique ou en caoutchouc dans la trachée pour maintenir les voies respiratoires ouvertes ou pour servir de conduit à travers lequel administrer certains médicaments. La voie la plus largement utilisée est la voie orotrachéale, dans laquelle un tube endotrachéal est passé à travers la bouche et l'appareil vocal dans la trachée. Dans une procédure nasotrachéale, un tube endotrachéal est passé à travers le nez et l'appareil vocal dans la trachée. Les alternatives aux tubes endotrachéaux standard comprennent le tube laryngé et le tube combiné .
Méthodes chirurgicales
Les méthodes chirurgicales de gestion des voies respiratoires consistent à pratiquer une incision chirurgicale sous la glotte afin d'obtenir un accès direct aux voies respiratoires inférieures , en contournant les voies respiratoires supérieures . La gestion des voies aériennes chirurgicale est souvent réalisée en dernier recours dans les cas où orotrachéale et naso intubation sont impossibles ou contre - indication . La gestion chirurgicale des voies respiratoires est également utilisée lorsqu'une personne aura besoin d'un ventilateur mécanique pendant une période plus longue. Les méthodes chirurgicales de gestion des voies respiratoires comprennent la cricothyrotomie et la trachéotomie .
Une cricothyrotomie est une intervention chirurgicale d'urgence au cours de laquelle une incision est pratiquée à travers la membrane cricothyroïdienne pour établir une voie aérienne perméable dans certaines situations mettant la vie en danger, telles que l'obstruction des voies aériennes par un corps étranger, un œdème de Quincke ou un traumatisme facial massif. La cricothyrotomie est beaucoup plus facile et plus rapide à réaliser que la trachéotomie, ne nécessite pas de manipulation de la colonne cervicale et est associée à moins de complications immédiates. Certaines complications de la cricothyrotomie comprennent des saignements, des infections et des lésions de la peau environnante et des structures des tissus mous.
Une trachéotomie est une intervention chirurgicale dans laquelle un chirurgien fait une incision dans le cou et un tube respiratoire est inséré directement dans la trachée. Une raison courante pour effectuer une trachéotomie comprend la nécessité d'être mis sous ventilateur mécanique pendant une période plus longue. Les avantages d'une trachéotomie incluent moins de risque d'infection et de dommages à la trachée pendant la période post-chirurgicale immédiate. Bien que rares, certaines complications à long terme des trachéotomies comprennent la sténose trachéale et les fistules trachéo-innominées.
Gestion des voies respiratoires dans des situations spécifiques
Réanimation cardiopulmonaire
La méthode optimale de gestion des voies respiratoires pendant la RCP n'est pas bien établie à l'heure actuelle étant donné que la majorité des études sur le sujet sont de nature observationnelle. Ces études, cependant, orientent les recommandations jusqu'à ce que des essais contrôlés randomisés prospectifs soient menés.
Les preuves actuelles suggèrent que pour les arrêts cardiaques hors hôpital, les interventions de base sur les voies respiratoires (manœuvres d'inclinaison de la tête et de soulèvement du menton, masques de valve à ballon ou ventilations bouche-à-bouche, voies respiratoires nasopharyngées et/ou oropharyngées ) ont entraîné une survie à long terme et à long terme, ainsi que des résultats neurologiques améliorés par rapport aux interventions avancées sur les voies respiratoires (intubation endotrachéale, voies respiratoires avec masque laryngé, tous les types de voies respiratoires supraglottiques (SGA) et voies respiratoires transtrachéales ou transcricothyroïdiennes). Étant donné qu'il s'agit d'études observationnelles, il faut être prudent quant à la possibilité de confusion par indication. C'est-à-dire que les patients nécessitant une voie aérienne avancée peuvent avoir un pronostic plus sombre par rapport à ceux nécessitant des interventions de base pour commencer.
Cependant, pour la prise en charge de l'arrêt cardiaque à l'hôpital, des études soutiennent actuellement la mise en place d'une voie aérienne avancée. Il est bien documenté que des compressions thoraciques de qualité avec une interruption minimale améliorent la survie. Ceci est suggéré pour être dû, en partie, à une diminution du temps sans débit pendant lequel les organes vitaux, y compris le cœur, ne sont pas suffisamment perfusés. La mise en place d'une voie aérienne avancée ( sonde endotrachéale , masque laryngé ) permet une ventilation asynchrone, réduisant le rapport de débit nul, par rapport à la voie aérienne de base ( masque à ballonnet ) pour laquelle les compressions doivent être interrompues pour ventiler adéquatement le patient.
Les spectateurs sans formation médicale qui voient une personne s'effondrer soudainement doivent appeler à l'aide et commencer immédiatement les compressions thoraciques. L' American Heart Association soutient actuellement la RCP « Hands-only »™ , qui préconise les compressions thoraciques sans respiration artificielle pour les adolescents ou les adultes. Il s'agit de minimiser la réticence à commencer la RCR en raison de la crainte de devoir pratiquer le bouche-à-bouche .
Traumatisme
Les voies respiratoires représentent le « A » dans le mnémonique ABC pour la réanimation traumatique.
La gestion des voies respiratoires en cas de traumatisme peut être particulièrement compliquée et dépend du mécanisme, de l'emplacement et de la gravité de la lésion des voies respiratoires et des tissus environnants. Les blessures à la colonne cervicale, la rupture traumatique des voies respiratoires elles-mêmes, l'œdème dans le cadre d'un traumatisme caustique ou thermique et le patient combatif sont des exemples de scénarios qu'un prestataire peut devoir prendre en compte pour évaluer l'urgence de sécuriser une voie respiratoire et les moyens de le faire.
Le cadre préhospitalier présente des défis uniques pour la gestion des voies respiratoires, notamment les espaces restreints, l'immobilisation du cou, un mauvais éclairage et souvent la complexité supplémentaire des tentatives de procédures pendant le transport. Lorsque cela est possible, la gestion de base des voies respiratoires doit être prioritaire, y compris les manœuvres tête-inclinaison-menton-levage et le masquage de la valve à ballon. Si elle est inefficace, une voie aérienne supraglottique peut être utilisée pour aider à l'oxygénation et au maintien d'une voie aérienne perméable. Une voie aérienne oropharyngée est acceptable, mais les voies aériennes nasopharyngées doivent être évitées en cas de traumatisme, en particulier si une fracture du crâne basilaire est suspectée. L'intubation endotrachéale comporte de nombreux risques, en particulier lorsque des paralytiques sont utilisés, car l'entretien des voies respiratoires devient un défi si l'intubation échoue. Elle doit donc être tentée par du personnel expérimenté, uniquement en cas d'échec des méthodes moins invasives ou lorsqu'il est jugé nécessaire pour un transport sûr du patient, afin de réduire le risque d'échec et l'augmentation associée de la morbidité et de la mortalité due à l'hypoxie.
Gestion des voies aériennes dans le service d'urgence est optimale compte tenu de la présence d' un personnel formé à partir de plusieurs spécialités, ainsi que l' accès à « l' équipement des voies respiratoires difficile » ( de videolaryngoscopy , Eschmann trachéale le tube introducteur , fibroscopie , méthodes chirurgicales, etc.). La principale préoccupation est l'état et la perméabilité des structures maxillo - faciales , du larynx , de la trachée et des bronches, car ce sont tous des composants des voies respiratoires et une défaillance n'importe où le long de cette voie peut entraver la ventilation. Une pilosité faciale excessive, des brûlures graves et un traumatisme maxillo-facial peuvent empêcher l'acquisition d'une bonne étanchéité du masque, ce qui rend difficile la ventilation du masque à valve. L'œdème des voies respiratoires peut rendre la laryngoscopie difficile et, par conséquent, chez les personnes suspectées de brûlures thermiques, l'intubation est recommandée pour tenter de sécuriser rapidement les voies respiratoires avant la progression du gonflement. De plus, le sang et les vomissures dans les voies respiratoires peuvent rendre difficile la visualisation des cordes vocales, la laryngoscopie directe et vidéo, ainsi que la fibroscopie bronchique. L'établissement d'une voie aérienne chirurgicale est difficile dans le cadre d'une extension du cou restreinte (comme dans un collier en C ), d'une rupture laryngotrachéale ou d'une distorsion de l'anatomie par une force de pénétration ou un hématome. La trachéotomie au bloc opératoire par des professionnels formés est recommandée par rapport à la cricothyroïdotomie en cas de rupture complète laryngotrachéale ou chez les enfants de moins de 12 ans.
Voir également
Les références
Lectures complémentaires
- Daniel Limmer ; Keith J. Karren; Brent Q. Hafen; John Mackay; Michelle Mackay (2006). Répondeur médical d'urgence (deuxième version canadienne) . Brady. p. 92-97 . ISBN 978-0-13-127824-0.