Découverte fortuite par imagerie - Incidental imaging finding

En imagerie médicale ou de recherche , une découverte fortuite (communément appelée « incidentalome ») est une découverte imprévue qui n'est pas liée à l'enquête diagnostique d'origine. Comme pour les autres types de découvertes fortuites , elles peuvent représenter un dilemme diagnostique, éthique et philosophique, car leur signification n'est pas claire. Alors que certaines découvertes fortuites peuvent conduire à des diagnostics bénéfiques (« une trouvaille »), d'autres peuvent entraîner un surdiagnostic sous la forme de tests et de traitements inutiles, c'est-à-dire « l'effet en cascade ».

Les découvertes fortuites sont fréquentes en imagerie. Par exemple, environ 1 IRM cardiaque sur 3 entraîne une découverte fortuite. L'incidence est similaire pour les scanners thoraciques (~30 %).

À mesure que l'utilisation de l'imagerie médicale augmente, les chances de détecter des découvertes fortuites devraient augmenter.

Surrénal

Les masses surrénales accidentelles à l'imagerie sont fréquentes (0,6 à 1,3 % de tous les scanners abdominaux). Le diagnostic différentiel inclut l' adénome , le myélolipome , le kyste, le lipome , le phéochromocytome , le cancer des surrénales , le cancer métastatique , l' hyperplasie et la tuberculose . Certaines de ces lésions sont facilement identifiables par l'aspect radiographique ; cependant, c'est souvent l'adénome par rapport au cancer/métastase qui est le plus difficile à distinguer. Ainsi, des lignes directrices cliniques ont été élaborées pour faciliter le diagnostic et la prise de décision. Bien que les incidentalomes surrénaliens soient courants, ils ne sont généralement pas cancéreux - moins de 1 % de tous les incidentalomes surrénaliens sont malins.

Les premières considérations sont la taille et l'aspect radiographique de la masse. Les masses surrénales suspectes ou celles 4 cm sont recommandées pour une ablation complète par surrénalectomie. Les masses < 4 cm peuvent également être recommandées pour l'élimination si elles s'avèrent être hormonalement actives, mais sont par ailleurs recommandées pour l'observation. Toutes les masses surrénales doivent faire l'objet d'une évaluation hormonale. L'évaluation hormonale comprend :

• Test de suppression de dexaméthasone à 1 mg pendant la nuit
• Échantillon urinaire de 24 heures pour la mesure des métanéphrines et catécholamines fractionnées
• Concentration plasmatique d' aldostérone et activité rénine plasmatique , en cas d'hypertension

En tomodensitométrie, les adénomes bénins sont généralement de faible radiodensité (en raison de la teneur en graisse). Une radiodensité égale ou inférieure à 10 unités Hounsfield (HU) est considérée comme un diagnostic d'adénome. Un adénome montre également un lavage rapide du radiocontraste (50 % ou plus du produit de contraste s'élimine à 10 minutes). Si le bilan hormonal est négatif et que l'imagerie suggère une lésion bénigne, un suivi peut être envisagé. L'imagerie à 6, 12 et 24 mois et une évaluation hormonale répétée chaque année pendant 4 ans sont souvent recommandées, mais il existe une controverse sur les effets néfastes/bénéfices d'un tel dépistage car il y a un taux élevé de faux positifs ultérieurs (environ 50 :1) et dans l'ensemble faible incidence de carcinome surrénalien.

Cerveau

Des séries d' autopsies ont suggéré que les incidentalomes hypophysaires peuvent être assez fréquents. Il a été estimé que peut-être 10 % de la population adulte peut porter de telles lésions endocrinologiquement inertes. La plupart de ces lésions, surtout celles qui sont petites, ne se développeront pas. Cependant, une certaine forme de surveillance à long terme a été recommandée en fonction de la taille et de la présentation de la lésion. Avec des adénomes hypophysaires de plus de 1 cm, un test de base de la fonction hormonale hypophysaire doit être effectué, y compris des mesures des taux sériques de TSH , de prolactine , d' IGF-1 (comme test de l' activité de l' hormone de croissance ), de la fonction surrénale (c'est-à-dire de cortisol urinaire de 24 heures, de dexaméthasone test de suppression), la testostérone chez l'homme et l' estradiol chez la femme aménorrhéique .

Thyroïde et parathyroïde

Des masses thyroïdiennes accidentelles peuvent être trouvées chez 9 % des patients subissant une échographie duplex carotidienne bilatérale.

Certains experts recommandent que les nodules > 1 cm (à moins que la TSH ne soit supprimée) ou ceux présentant des caractéristiques échographiques de malignité soient biopsiés par aspiration à l'aiguille fine . La tomodensitométrie est inférieure à l' échographie pour évaluer les nodules thyroïdiens. Les marqueurs échographiques de malignité sont :

• aspect hypoéchogène solide
• marges irrégulières ou floues
• taches vasculaires intranodulaires ou motif
• microcalcifications

Des masses parathyroïdiennes accidentelles peuvent être trouvées chez 0,1% des patients subissant une échographie duplex carotidienne bilatérale.

L'American College of Radiology recommande le bilan suivant pour les nodules thyroïdiens en tant que découvertes fortuites d'imagerie sur CT , IRM ou PET-CT :

Pulmonaire

Des études de tomodensitométrie de dépistage du corps entier trouvent des anomalies dans les poumons de 14% des patients. Les directives de pratique clinique de l' American College of Chest Physicians donnent des conseils sur l'évaluation du nodule pulmonaire solitaire .

Rein

La lésion corticale non spécifique au scanner est confirmée kystique et bénigne avec une échographie rénale de contraste .

La plupart des carcinomes à cellules rénales sont maintenant découverts de façon fortuite. Les tumeurs de moins de 3 cm de diamètre ont moins fréquemment une histologie agressive .

La tomodensitométrie est la modalité de premier choix pour le bilan des masses solides dans les reins. Néanmoins, les kystes hémorragiques peuvent ressembler à des carcinomes à cellules rénales à la TDM, mais ils se distinguent facilement par l'échographie Doppler (Doppler US). Dans les carcinomes à cellules rénales, l'échographie Doppler montre souvent des vaisseaux avec des vitesses élevées causées par une néovascularisation et un shunt artérioveineux. Certains carcinomes à cellules rénales sont hypovasculaires et ne se distinguent pas par l'échographie Doppler. Par conséquent, les tumeurs rénales sans signal Doppler, qui ne sont pas de simples kystes évidents à l' échographie et à la tomodensitométrie, doivent être étudiées plus avant avec une échographie de contraste , car elle est plus sensible que l'échographie Doppler et la tomodensitométrie pour la détection des tumeurs hypovasculaires.

Spinal

L'utilisation croissante de l'IRM, souvent lors du diagnostic des douleurs du dos ou des membres inférieurs, a conduit à une augmentation significative du nombre de découvertes fortuites qui sont le plus souvent sans conséquence clinique. Les plus courants incluent :

• hémangiome vertébral
• fibrolipome (un lipome avec des zones fibreuses)
• Kyste de Tarlov

Parfois, des résultats normalement asymptomatiques peuvent présenter des symptômes et ces cas, lorsqu'ils sont identifiés, ne peuvent alors être considérés comme des incidentalomes.

Critique

Le concept de « l'incidentalome » a été critiqué, car de telles lésions n'ont pas grand-chose en commun autre que l'histoire d'une identification fortuite et l'hypothèse qu'elles sont cliniquement inertes. Il a été proposé juste de dire que de telles lésions ont été « découvertes accidentellement ». La pathologie sous-jacente ne montre aucun concept histologique unificateur.

Les références