Leucomalacie périventriculaire - Periventricular leukomalacia

Leucomalacie périventriculaire
Dessin des ventricules latéraux et troisième du cerveau. La leucomalacie périventriculaire implique la mort de la substance blanche entourant les ventricules latéraux chez les fœtus et les nourrissons. (Image de Gray's Anatomy , édition 1918)
Spécialité	Pédiatrie

La leucomalacie périventriculaire ( PVL ) est une forme de lésion cérébrale de la substance blanche, caractérisée par la nécrose (plus souvent la coagulation) de la substance blanche près des ventricules latéraux . Elle peut affecter les nouveau-nés et (moins fréquemment) les fœtus ; les nourrissons prématurés sont les plus à risque d' encéphalopathie néonatale qui peut conduire à cette maladie. Les personnes atteintes présentent généralement des problèmes de contrôle moteur ou d'autres retards de développement, et elles développent souvent une paralysie cérébrale ou une épilepsie plus tard dans la vie.

Cette pathologie du cerveau a été décrite sous divers noms (« encéphalodystrophie », « nécrose ischémique », « infarctus périventriculaire », « nécrose de coagulation », « leucomalacie », « ramollissement du cerveau », « infarctus de la substance blanche périventriculaire », « nécrose de la substance blanche", "leucoencéphalopathie périventriculaire symétrique diffuse"), et plus souvent par des scientifiques allemands, mais la diffusion mondiale fut le terme de leucomalacie périventriculaire , introduit en 1962 par BA Banker et JC Larroche. Le terme peut être trompeur, car il n'y a pas de ramollissement du tissu dans le PVL. VV Vlasyuk et VP Tumanov ont publié en 1985 la première monographie au monde consacrée au PVL. Vlasyuk (1981) a d'abord révélé l'incidence élevée des lésions de rayonnement optique et a démontré que le PVL - un processus persistant selon lequel l'ancienne nécrose peut rejoindre un nouveau foyer de PVL peut être à différents stades de développement.

Dans le processus de morphogenèse, les focus PVL passent par trois étapes : 1) la nécrose, 2) la résorption, et 3) la formation de cicatrices ou de kystes de gliose. Les kystes surviennent lorsque des foyers importants et confluents de PVL, avec nécrose mixte (kollikvacia au centre et bord de coagulation à la périphérie). Autour des foyers est généralement définie une zone d'autres lésions de la substance blanche du cerveau - la mort des prooligodendrocytes, la prolifération des mikrogliocytes et des astrocytes, un gonflement, un saignement, une perte de capillaires et autres (le soi-disant « composant diffus PVL »). Cependant, les lésions diffuses sans nécrose ne sont pas des PVL.

Présentation

Il est souvent impossible d'identifier la PVL sur la base des caractéristiques physiques ou comportementales du patient. La substance blanche dans les régions périventriculaires est fortement impliquée dans le contrôle moteur, et donc les personnes atteintes de PVL présentent souvent des problèmes moteurs. Cependant, comme les nouveau-nés en bonne santé (en particulier les prématurés) peuvent effectuer très peu de tâches motrices spécifiques, les déficits précoces sont très difficiles à identifier. Au fur et à mesure que l'individu se développe, les domaines et l'étendue des problèmes causés par le PVL peuvent commencer à être identifiés ; cependant, ces problèmes sont généralement détectés après qu'un diagnostic initial a été posé.

L'étendue des signes dépend fortement de l'étendue des dommages de la substance blanche : des dommages mineurs ne conduisent qu'à des déficits ou des retards mineurs, tandis que des dommages importants à la substance blanche peuvent causer de graves problèmes de coordination motrice ou de fonction des organes . Certains des signes les plus fréquents incluent un retard du développement moteur, des déficits visuels , des apnées , des fréquences cardiaques faibles et des convulsions .

Développement moteur retardé

Le développement moteur retardé des nourrissons touchés par la PVL a été démontré dans plusieurs études. L'un des premiers marqueurs des retards de développement peut être observé dans les mouvements des jambes des nourrissons atteints, dès l'âge d'un mois. Ceux qui ont des lésions de la substance blanche présentent souvent un « couplage serré » des articulations des jambes (toutes en extension ou en flexion) beaucoup plus longtemps que les autres nourrissons (prématurés et nés à terme). De plus, les nourrissons atteints de PVL peuvent ne pas être en mesure d'adopter les mêmes positions pour dormir, jouer et se nourrir que les enfants prématurés ou nés à terme du même âge. Ces retards de développement peuvent se poursuivre tout au long de la petite enfance, de l'enfance et de l'âge adulte.

Déficits visuels

Les nourrissons prématurés présentent souvent une déficience visuelle et des déficits moteurs du contrôle oculaire immédiatement après la naissance. Cependant, la correction de ces déficits se produit « selon un schéma prévisible » chez les nourrissons prématurés en bonne santé, et les nourrissons ont une vision comparable à celle des nourrissons nés à terme de 36 à 40 semaines après la conception. Les nourrissons atteints de PVL présentent souvent des capacités réduites à maintenir un regard stable sur un objet fixe et à créer des mouvements oculaires coordonnés. De plus, les enfants atteints de PVL présentent souvent un nystagmus , un strabisme et une erreur de réfraction .

Saisies

La survenue de convulsions est souvent rapportée chez les enfants atteints de PVL. Dans une étude basée en Israël sur des nourrissons nés entre 1995 et 2002, des convulsions sont survenues chez 102 des 541 patients, soit 18,7 %, des PVL. Les convulsions sont généralement observées dans les cas plus graves de PVL, affectant les patients présentant de plus grandes quantités de lésions et ceux nés à des âges gestationnels et des poids de naissance inférieurs.

Causes

Facteurs prédisposants

Ceux qui sont généralement considérés comme les plus à risque de PVL sont les nourrissons prématurés de très faible poids de naissance. On estime qu'environ 3 à 4 % des nourrissons pesant moins de 1 500 g (3,3 lb) ont une PVL, et 4 à 10 % de ceux nés avant 33 semaines de gestation (mais qui survivent plus de trois jours après l'accouchement) ont le désordre. L'infection gestationnelle à CMV produit également une PVL chez les nouveau-nés.

Trajectoire des blessures

Deux facteurs majeurs semblent être impliqués dans le développement de la PVL : (1) une diminution du flux sanguin ou d'oxygène vers la région périventriculaire (la substance blanche près des ventricules cérébraux) et (2) des dommages aux cellules gliales , les cellules qui soutiennent les neurones tout au long de la système nerveux. Ces facteurs sont particulièrement susceptibles d'interagir chez les nourrissons prématurés, entraînant une séquence d'événements conduisant au développement de lésions de la substance blanche .

L'hypoxie initiale (diminution du débit d'oxygène) ou l'ischémie (diminution du débit sanguin) peut survenir pour un certain nombre de raisons. Les vaisseaux sanguins fœtaux sont des structures à paroi mince, et il est probable que les vaisseaux fournissant des nutriments à la région périventriculaire ne puissent pas maintenir un flux sanguin suffisant pendant les épisodes de diminution de l'oxygénation au cours du développement. De plus, l' hypotension résultant de la détresse fœtale ou des naissances par césarienne peut entraîner une diminution du flux sanguin et d'oxygène vers le cerveau en développement. Ces incidents hypoxiques-ischémiques peuvent endommager la barrière hémato-encéphalique (BHE), un système de cellules endothéliales et de cellules gliales qui régule le flux de nutriments vers le cerveau. Une BHE endommagée peut contribuer à des niveaux encore plus élevés d'hypoxie. Alternativement, des dommages à la BHE peuvent survenir en raison d'une infection maternelle pendant le développement fœtal, d'infections fœtales ou d'une infection du nouveau-né. Parce que leurs systèmes cardiovasculaire et immunitaire ne sont pas complètement développés, les nourrissons prématurés sont particulièrement à risque pour ces agressions initiales.

Les dommages causés à la BHE par une blessure ou une infection hypoxique-ischémique déclenchent une séquence de réponses appelée réponse inflammatoire . Immédiatement après une blessure, le système nerveux génère des cytokines "pro-inflammatoires" , qui sont des molécules utilisées pour coordonner une réponse à l'agression. Ces cytokines sont toxiques pour le cerveau en développement, et leur activité visant à répondre à des zones spécifiques de tissus endommagés est censée causer des "dommages indirects" aux zones voisines qui n'ont pas été affectées par l'agression d'origine. On pense que d'autres dommages sont causés par les radicaux libres , des composés produits pendant les épisodes ischémiques. Les processus affectant les neurones endommagent également les cellules gliales, laissant les neurones voisins avec peu ou pas de système de soutien.

On pense que d'autres facteurs pourraient conduire à la PVL, et les chercheurs étudient d'autres voies potentielles. Un article de 2007 de Miller, et al., fournit des preuves que les lésions de la substance blanche ne sont pas une condition limitée aux nourrissons prématurés : les nourrissons nés à terme atteints de maladies cardiaques congénitales présentent également une « incidence étonnamment élevée de lésions de la substance blanche ». Dans une étude décrite par Miller, sur 41 nouveau-nés à terme atteints d'une cardiopathie congénitale, 13 nourrissons (32 %) présentaient des lésions de la substance blanche.

Diagnostic

Comme indiqué précédemment, il y a souvent peu de signes de lésion de la substance blanche chez les nouveau-nés. Parfois, les médecins peuvent faire les premières observations d'une raideur extrême ou d'une faible capacité à téter . Le diagnostic préliminaire de PVL est souvent fait à l'aide de technologies d'imagerie. Dans la plupart des hôpitaux, les nourrissons prématurés sont examinés par échographie peu après la naissance pour vérifier les lésions cérébrales. Des lésions graves de la substance blanche peuvent être observées lors d'une échographie de la tête ; cependant, la faible sensibilité de cette technologie permet de ne pas détecter certains dommages de la substance blanche. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est beaucoup plus efficace pour identifier la PVL, mais il est inhabituel que les nouveau-nés prématurés reçoivent une IRM à moins qu'ils n'aient eu un développement particulièrement difficile (y compris une infection répétée ou grave, ou des événements hypoxiques connus pendant ou immédiatement après naissance). Aucune agence ou organisme de réglementation n'a établi de protocoles ou de directives pour le dépistage des populations à risque, de sorte que chaque hôpital ou médecin décide généralement quels patients doivent être dépistés avec une IRM plus sensible au lieu de l'échographie de base de la tête.

La PVL est surdiagnostiquée par les études de neuroimagerie et les autres lésions de la substance blanche du cerveau sont sous-estimées. Il est important de différencier la PVL des principales lésions de la substance blanche suivantes dans les hémisphères cérébraux : leucoencéphalopathie œdémateuse hémorragique (OGL), gliose telentsefalny (TG), leucomalacie diffuse (DFL), leucomalacie sous-corticale (SL), infarctus hémorragique périventriculaire (PHI), hémorragie intracérébrale ( ICH), encéphalomalacie multikystique (EM), pseudokyste sous-endymal. Les lésions diffuses de la substance blanche des hémisphères cérébraux du cerveau, accompagnées d'un ramollissement et d'une propagation aux zones centrale et sous-corticale sont plus susceptibles de DFL, PHI et ME.

La prévention

Prévenir ou retarder la naissance prématurée est considéré comme l'étape la plus importante pour réduire le risque de PVL. Les méthodes courantes pour prévenir une naissance prématurée comprennent les techniques d'auto-soins (décisions alimentaires et de style de vie), le repos au lit et les médicaments anti-contractions prescrits. Éviter la naissance prématurée permet au fœtus de se développer davantage, renforçant les systèmes affectés lors du développement de la PVL.

L'accent mis sur la santé prénatale et les examens médicaux réguliers de la mère peuvent également réduire considérablement le risque de PVL. Un diagnostic et un traitement rapides de l'infection maternelle pendant la gestation réduisent la probabilité de réponses inflammatoires importantes. De plus, le traitement de l'infection par des stéroïdes (en particulier au cours des 24 à 34 semaines de gestation) a été indiqué pour réduire le risque de PVL.

Il a également été suggéré qu'éviter la consommation de cocaïne par la mère et toute altération du flux sanguin materno-fœtal peut réduire le risque de PVL. Des épisodes d'hypotension ou une diminution du flux sanguin vers le nourrisson peuvent endommager la substance blanche.

Traitement

Traitements actuels

Actuellement, aucun traitement n'est prescrit pour la PVL. Tous les traitements administrés sont en réponse à des pathologies secondaires qui se développent à la suite de la PVL. Parce que les lésions de la substance blanche dans la région périventriculaire peuvent entraîner une variété de déficits, les neurologues doivent surveiller de près les nourrissons diagnostiqués avec PVL afin de déterminer la gravité et l'étendue de leurs conditions.

Les patients sont généralement traités avec un traitement individualisé. Il est crucial que les médecins observent et maintiennent la fonction des organes : une défaillance viscérale des organes peut potentiellement survenir chez les patients non traités. De plus, les déficits moteurs et l'augmentation du tonus musculaire sont souvent traités par des traitements de physiothérapie et d'ergothérapie individualisés.

Défis de traitement

Le cerveau fœtal et néonatal est une structure qui évolue et se développe rapidement. Étant donné que les structures neurales sont encore en développement et que des connexions se forment encore à la naissance, de nombreux médicaments efficaces pour le traitement et la protection du système nerveux central (SNC) de l'adulte sont inefficaces chez les nourrissons. De plus, certains traitements pour adultes se sont en fait avérés toxiques pour le développement du cerveau.

Traitements futurs

Bien qu'aucun traitement n'ait été approuvé pour une utilisation chez les patients humains atteints de PVL, une quantité importante de recherches est en cours pour développer des traitements pour la protection du système nerveux. Les chercheurs ont commencé à examiner le potentiel de la neuroprotection synthétique pour minimiser la quantité de lésions chez les patients exposés à des conditions ischémiques.

Pronostic

Le pronostic des patients atteints de PVL dépend de la gravité et de l'étendue des lésions de la substance blanche. Certains enfants présentent des déficits relativement mineurs, tandis que d'autres ont des déficits et des handicaps importants.

Lésions tissulaires mineures

Des dommages mineurs à la substance blanche se manifestent généralement par de légers retards de développement et des déficits de la posture, des systèmes de vision et de la motricité. De nombreux patients présentent une diplégie spastique , une affection caractérisée par une augmentation du tonus musculaire et de la spasticité dans le bas du corps. La démarche des patients PVL atteints de diplégie spastique présente un schéma inhabituel de flexion pendant la marche.

Progression

Les patients atteints de lésions graves de la substance blanche présentent généralement des signes plus étendus de lésions cérébrales. Les nourrissons atteints de PVL sévère souffrent d'un tonus musculaire extrêmement élevé et de crises fréquentes. Les enfants et les adultes peuvent être tétraplégiques , présentant une perte de fonction ou une paralysie des quatre membres.

Infirmité motrice cérébrale

De nombreux nourrissons atteints de PVL finissent par développer une paralysie cérébrale . Le pourcentage d'individus atteints de PVL qui développent une paralysie cérébrale est généralement rapporté avec une variabilité significative d'une étude à l'autre, avec des estimations allant de 20 % à plus de 60 %. L'une des raisons de cet écart est la grande variabilité de la sévérité de la paralysie cérébrale. Cette fourchette correspond à la sévérité du PVL, qui peut aussi être assez variable. Plus de dommages à la substance blanche entraînent une paralysie cérébrale plus grave; différents sous-types sont identifiés et diagnostiqués par un neurologue.

Malgré les différents degrés de PVL et de paralysie cérébrale, les nourrissons atteints commencent généralement à présenter des signes de paralysie cérébrale de manière prévisible. En règle générale, certains signes neurologiques anormaux (tels que ceux mentionnés précédemment) sont visibles dès le troisième trimestre de la grossesse (28 à 40 semaines après la conception), et les signes définitifs de paralysie cérébrale sont visibles vers l'âge de six à neuf mois.

Épilepsie

Un autre résultat courant mais grave des patients PVL est le développement de l' épilepsie . Le lien entre les deux n'est pas tout à fait clair; cependant, il semble que des facteurs génétiques et environnementaux précoces soient impliqués. Une étude a estimé que 47% des enfants atteints de PVL souffrent également d'épilepsie, 78% de ces patients ayant une forme d'épilepsie difficile à gérer par des médicaments. Beaucoup de ces patients atteints présentent des convulsions, ainsi qu'une diplégie spastique ou des formes plus graves de paralysie cérébrale, avant qu'un diagnostic d'épilepsie ne soit posé.

La fréquence

Malheureusement, il existe très peu d'études basées sur la population sur la fréquence de la PVL. Comme décrit précédemment, la fréquence la plus élevée de PVL est observée chez les nourrissons prématurés de très faible poids de naissance. Ces nourrissons sont généralement vus dans l' USIN d'un hôpital, environ 4 à 20 % des patients de l'USIN étant touchés par la PVL. Sur un grand matériel d'autopsie sans sélectionner le PVL le plus fréquemment détecté chez les enfants de sexe masculin avec un poids de naissance était de 1500-2500 g., mourant à 6-8 jours de vie. Les lésions cérébrales diffuses avec ramollissement (leucomalacie diffuse, LDF) sont plus fréquentes chez les enfants pesant moins de 1500 g. Cependant, PVL n'est pas un DFL.

Recherche

Recherche animale

Les modèles animaux sont fréquemment utilisés pour développer des traitements améliorés et une compréhension plus complète de la PVL. Un modèle de rat qui présente des lésions de la substance blanche et des crises d'épilepsie a été développé, ainsi que d'autres rongeurs utilisés dans l'étude du PVL. Ces modèles animaux peuvent être utilisés pour examiner l'efficacité potentielle de nouveaux médicaments dans la prévention et le traitement de la PVL.

Recherche clinique

La recherche clinique actuelle va des études visant à comprendre la progression et la pathologie de la PVL à l'élaboration de protocoles pour la prévention du développement de la PVL. De nombreuses études examinent les tendances des résultats des personnes atteintes de PVL : une étude récente de Hamrick et al. a examiné le rôle de la leucomalacie périventriculaire kystique (une forme particulièrement grave de PVL, impliquant le développement de kystes ) dans le développement du nourrisson.

D'autres études cliniques en cours visent la prévention et le traitement de la PVL : les essais cliniques testant les neuroprotecteurs, la prévention des naissances prématurées et l'examen des médicaments potentiels pour l'atténuation des dommages de la substance blanche sont tous actuellement financés par le financement du NIH .

Les références

Liens externes