Syndrome de lyse tumorale - Tumor lysis syndrome

Syndrome de lyse tumorale
Autres noms	TLS
Spécialité	Oncologie , hématologie

Le syndrome de lyse tumorale est un groupe d' anomalies métaboliques qui peuvent survenir en tant que complication pendant le traitement du cancer , où de grandes quantités de cellules tumorales sont tuées ( lysées ) en même temps par le traitement, libérant leur contenu dans la circulation sanguine . Cela se produit le plus souvent après le traitement des lymphomes et des leucémies . En oncologie et en hématologie , il s'agit d'une complication potentiellement mortelle, et les patients à risque accru de SLT doivent être étroitement surveillés avant, pendant et après leur chimiothérapie .

Le syndrome de lyse tumorale est caractérisé par un taux sanguin élevé de potassium ( hyperkaliémie ), un taux élevé de phosphate sanguin ( hyperphosphatémie ), un faible taux de calcium sanguin ( hypocalcémie ), un taux élevé d'acide urique dans le sang ( hyperuricémie ) et des taux d'azote uréique sanguin ( BUN ) et d'autres azotes supérieurs à la normale. -contenant des composés ( azotémie ). Ces changements dans les électrolytes sanguins et les métabolites sont le résultat de la libération du contenu cellulaire des cellules mourantes dans la circulation sanguine suite à la dégradation des cellules. À cet égard, le TLS est analogue à la rhabdomyolyse , avec un mécanisme et des effets chimiques sanguins comparables, mais avec une cause différente. Dans le TLS, la dégradation se produit après une thérapie cytotoxique ou à partir de cancers à taux de renouvellement cellulaire et de prolifération tumorale élevés. Les anomalies métaboliques observées dans le syndrome de lyse tumorale peuvent finalement entraîner des nausées et des vomissements, mais plus gravement une néphropathie aiguë à l'acide urique , une insuffisance rénale aiguë , des convulsions , des arythmies cardiaques et la mort.

Signes et symptômes

• Hyperkaliémie . Le potassium est principalement un ion intracellulaire . Un renouvellement élevé des cellules tumorales entraîne un déversement de potassium dans le sang. Les symptômes ne se manifestent généralement pas tant que les taux ne sont pas élevés (> 7 mmol / L) [3,5–5,0 mmol / L normaux] et ils comprennent
  • anomalies de la conduction cardiaque (peuvent être mortelles)
  • faiblesse musculaire sévère ou paralysie
• Hyperphosphatémie . Comme le potassium, les phosphates sont également principalement intracellulaires. L'hyperphosphatémie provoque une insuffisance rénale aiguë dans le syndrome de lyse tumorale, en raison du dépôt de cristaux de phosphate de calcium dans le parenchyme rénal .
• Hypocalcémie . En raison de l'hyperphosphatémie, le calcium est précipité pour former du phosphate de calcium, entraînant une hypocalcémie. Les symptômes de l'hypocalcémie comprennent (mais ne sont pas limités à):
  • tétanie
  • incapacité mentale soudaine, y compris la labilité émotionnelle
  • Troubles du mouvement parkinsoniens (extrapyramidaux)
  • œdème papillaire
  • myopathie
• Hyperuricémie et hyperuricosurie . La mort cellulaire massive et la dégradation nucléaire génèrent de grandes quantités d'acides nucléiques. Parmi celles-ci, les purines (adénine et guanine) sont converties en acide urique via la voie de dégradation des purines et excrétées dans l'urine. Cependant, aux concentrations élevées d'acide urique générées par la lyse tumorale, l'acide urique est susceptible de précipiter sous forme de cristaux d'urate monosodique.

La néphropathie aiguë à l'acide urique (AUAN) due à l'hyperuricosurie a été une cause dominante d'insuffisance rénale aiguë, mais avec l'avènement de traitements efficaces pour l'hyperuricosurie, l'AUAN est devenue une cause moins fréquente que l'hyperphosphatémie. Deux conditions courantes liées à un excès d'acide urique , la goutte et la néphrolithiase à l'acide urique ne sont pas des caractéristiques du syndrome de lyse tumorale.

• Acidose lactique .
• Syndrome de lyse tumorale spontanée de prétraitement . Cette entité est associée à une insuffisance rénale aiguë due à une néphropathie à l'acide urique avant l'instauration d'une chimiothérapie et est largement associée au lymphome et à la leucémie. La distinction importante entre ce syndrome et le syndrome post-chimiothérapeutique est que le SLT spontané n'est pas associé à une hyperphosphatémie. Une suggestion pour la raison de ceci est que le taux de renouvellement cellulaire élevé conduit à des niveaux élevés d'acide urique par le biais du renouvellement de la nucléobase, mais la tumeur réutilise le phosphate libéré pour la croissance de nouvelles cellules tumorales. Dans le TLS post-chimiothérapie, les cellules tumorales sont détruites et aucune nouvelle cellule tumorale n'est synthétisée. Le SLT est le plus courant lors du traitement cytotoxique des néoplasmes hématologiques .

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du syndrome de lyse tumorale dépendent de plusieurs caractéristiques différentes du patient, du type de cancer et du type de chimiothérapie utilisé.

Caractéristiques de la tumeur: Les tumeurs avec un taux de renouvellement cellulaire élevé, un taux de croissance rapide et une masse tumorale élevée ont tendance à être davantage associées au développement du syndrome de lyse tumorale. Les tumeurs les plus courantes associées à ce syndrome sont les lymphomes mal différenciés (comme le lymphome de Burkitt ), les autres lymphomes non hodgkiniens (LNH), la leucémie lymphoblastique aiguë (LAL), la leucémie myéloïde aiguë (LMA), la leucémie lymphocytaire chronique (LLC) et leucémie myéloïde chronique (LMC). D'autres cancers (comme le mélanome ) ont également été associés au SLT mais sont moins fréquents.

Caractéristiques du patient: Certains facteurs liés au patient peuvent affecter le développement du syndrome clinique de lyse tumorale. Ces facteurs comprennent une créatinine sérique de base élevée , une insuffisance rénale , une déshydratation et d'autres problèmes affectant le débit urinaire ou l'acidité de l'urine.

Caractéristiques de la chimiothérapie: Les tumeurs chimiosensibles, telles que les lymphomes, présentent un risque plus élevé de développer un syndrome de lyse tumorale. Les tumeurs qui répondent le mieux à un agent de chimiothérapie présentent un risque plus élevé de SLT. Habituellement, le régime médicamenteux précipitant comprend une chimiothérapie combinée , mais le TLS peut être déclenché chez les patients cancéreux par un traitement stéroïdien seul, et parfois sans aucun traitement - dans ce cas, la condition est appelée «syndrome de lyse tumorale spontanée».

Diagnostic

Le SLT doit être suspecté chez les patients présentant une charge tumorale importante qui développent une insuffisance rénale aiguë accompagnée d'une hyperuricémie (> 15 mg / dL) ou d'une hyperphosphatémie (> 8 mg / dL). (La plupart des autres insuffisances rénales aiguës surviennent avec l'acide urique <12 mg / dL et le phosphate <6 mg / dL). La néphropathie aiguë à l'acide urique est associée à un débit urinaire faible ou nul. L' analyse d'urine peut montrer des cristaux d'acide urique ou des urates amorphes. L'hypersécrétion d'acide urique peut être détectée avec un rapport acide urique / créatinine urinaire élevé> 1,0, comparé à une valeur de 0,6 à 0,7 pour la plupart des autres causes d'insuffisance rénale aiguë.

Définition Cairo-Bishop

En 2004, Cairo et Bishop ont défini un système de classification pour le syndrome de lyse tumorale.

• Syndrome de lyse tumorale en laboratoire : anomalie de deux ou plusieurs des éléments suivants, survenant dans les trois jours avant ou sept jours après la chimiothérapie.
  • acide urique> 8 mg / dL ou augmentation de 25%
  • potassium> 6 meq / L ou augmentation de 25%
  • phosphate> 4,5 mg / dL ou augmentation de 25%
  • calcium <7 mg / dL ou diminution de 25%
• Syndrome de lyse tumorale clinique : syndrome de lyse tumorale en laboratoire plus un ou plusieurs des éléments suivants:
  • augmentation de la créatinine sérique (1,5 fois la limite supérieure de la normale)
  • arythmie cardiaque ou mort subite
  • crise d'épilepsie

Une échelle de notation (0 à 5) est utilisée en fonction de la présence de TLS de laboratoire, de créatinine sérique, d'arythmies ou de convulsions.

Définition de Howard

En 2011, Howard a proposé un affinement de la définition standard du Caire-Bishop de TLS en tenant compte de 2 limitations:

• Deux anomalies de laboratoire d'électrolytes ou plus doivent être présentes simultanément pour être considérées comme liées au SLT. En fait, certains patients peuvent présenter une anomalie, mais plus tard une autre peut se développer qui n'est pas liée au SLT (par exemple, une hypocalcémie associée à une septicémie).
• Un changement de 25% par rapport à la valeur initiale ne doit pas être considéré comme un critère car de telles augmentations sont rarement cliniquement importantes à moins que la valeur ne se situe déjà en dehors de la plage normale.

De plus, toute hypocalcémie symptomatique doit constituer un SLT clinique.

La prévention

Les personnes sur le point de recevoir une chimiothérapie pour un cancer avec un taux de renouvellement cellulaire élevé, en particulier les lymphomes et les leucémies, doivent recevoir un allopurinol prophylactique oral ou IV (un inhibiteur de la xanthine oxydase , qui inhibe la production d'acide urique) ainsi qu'une hydratation IV adéquate pour maintenir un débit urinaire élevé. (> 2,5 L / jour). L'allopurinol agit en empêchant la formation d'acide urique après la lyse des cellules tumorales.

La rasburicase est une alternative à l'allopurinol et est réservée aux personnes à haut risque de développer un SLT, ou lorsque l'inhibition de la xanthine oxydase est contre-indiquée (prise de 6-MP ou d' azathioprine ). C'est une enzyme synthétique urate oxydase et agit en dégradant l'acide urique. Cependant, il n'est pas clair si cela entraîne des avantages importants à partir de 2014. L'alcalinisation de l'urine avec de l' acétazolamide ou du bicarbonate de sodium est controversée. Une alcalinisation systématique de l'urine au-dessus d'un pH de 7,0 n'est pas recommandée. L'alcalinisation n'est pas non plus nécessaire si l' uricase est utilisée.

Traitement

Le traitement est d'abord ciblé sur le trouble métabolique spécifique.

Insuffisance rénale aiguë avant la chimiothérapie . Étant donné que la principale cause d'insuffisance rénale aiguë dans ce contexte est l'accumulation d'acide urique, le traitement consiste en la rasburicase pour éliminer les cristaux d'acide urique en excès ainsi qu'un diurétique de l'anse et des liquides. Le bicarbonate de sodium ne doit pas être administré à ce moment. Si le patient ne répond pas, une hémodialyse peut être instituée, ce qui est très efficace pour éliminer l'acide urique, les taux plasmatiques d'acide urique chutant d'environ 50% à chaque traitement de six heures.

Insuffisance rénale aiguë après chimiothérapie . La principale cause d'insuffisance rénale aiguë dans ce contexte est l'hyperphosphatémie, et le principal moyen thérapeutique est l'hémodialyse. Les formes d'hémodialyse utilisées comprennent l'hémodialyse artério-veineuse continue (CAVHD), l'hémofiltration veinoveineuse continue (CVVH) ou l'hémodialyse veinoveineuse continue (CVVHD).

Les références

Liens externes

Classification	ré CIM - 10 : E88.3 CIM - 9-CM : 277.88 , 995.29 MeSH : D015275 Maladies DB : 32051
Ressources externes	eMedicine : med / 2327