Porphyrie aiguë intermittente - Acute intermittent porphyria
| Porphyrie aiguë intermittente | |
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| Autres noms | Porphyrie suédoise, pyrroloporphyrie, porphyrie aiguë intermittente |
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| Porphobilinogène | |
| Spécialité | Génétique médicale |
La porphyrie aiguë intermittente ( AIP ) est un trouble métabolique rare affectant la production d' hème résultant d'un déficit en porphobilinogène désaminase . C'est la plus fréquente des porphyries aiguës .
Signes et symptômes
La présentation clinique de l'AIP est très variable et non spécifique. Les patients sont généralement asymptomatiques, la plupart des porteurs de gènes n'ayant pas d'antécédents familiaux car la maladie était restée latente pendant plusieurs générations. Le syndrome marqué par des crises aiguës ne touche que 10 % des porteurs de gènes. L'âge moyen au diagnostic est de 33 ans. Comme d'autres porphyries, l'AIP est plus susceptible de se présenter chez les femmes. Une caractéristique distinctive de l'AIP qui la sépare des autres porphyries est l'absence de symptômes cutanés photosensibles qui s'ajoutent aux crises aiguës.
Attaques aiguës
L'AIP est l'une des quatre porphyries qui se présente comme une attaque aiguë. 90 % des personnes touchées ne subissent jamais de crise aiguë et sont asymptomatiques, tandis qu'environ 5 % des personnes touchées subissent des crises répétées. Les crises sont plus fréquentes chez les jeunes femmes adultes et sont rares avant la puberté ou après la ménopause. Les crises aiguës sévères peuvent nécessiter une hospitalisation. Les patients présentent généralement des symptômes lors d'attaques qui durent de plusieurs heures à quelques jours. Entre les crises, les patients sont asymptomatiques.
Les symptômes les plus fréquents sont les douleurs abdominales et la tachycardie . La douleur abdominale est généralement sévère, colique , mal localisée et souvent associée à des douleurs dans le dos et les jambes. Les patients peuvent également présenter des vomissements et de la constipation, mais la diarrhée est inhabituelle. L'apparition de douleurs au dos et aux jambes est caractérisée par une douleur intense et une raideur dans le dos et les cuisses suivies d'une perte des réflexes tendineux et d'une paralysie . Des symptômes psychiatriques sont présents, tels que des caractéristiques de type schizophrénie paranoïde , mais rarement une psychose et des hallucinations . Les crises aiguës se présentent classiquement avec des urines photosensibles rouge foncé (souvent appelées urines de porto), mais il s'agit d'un symptôme non spécifique. L'examen physique ne montre souvent aucune anomalie.
L'hyponatrémie est l'anomalie électrolytique la plus courante au cours des crises aiguës, survenant chez 40 % des patients et se présentant comme un SIADH . L'hypomagnésémie est également fréquente. Il n'y a pas de signes ou de symptômes pathognomoniques .
Les déclencheurs identifiés les plus courants pour les crises aiguës sont les médicaments, les régimes amaigrissants et la chirurgie. De nombreux médicaments ont été associés à l' AIP , y compris les antibiotiques , les contraceptifs hormonaux , les médicaments de saisie , des anesthésiques et des médicaments de traitement du VIH .
Physiopathologie
Les porphyries sont causées par des mutations dans les gènes qui codent pour les enzymes de la synthèse de l' hème . En physiologie normale , la synthèse de l'hème commence dans la mitochondrie , se poursuit dans le cytoplasme et se termine dans la mitochondrie. L'hème est produit dans toutes les cellules, mais 80 % de tout l'hème est produit dans les cellules érythropoïétiques de la moelle osseuse et 15 % dans les cellules parenchymateuses du foie, où le renouvellement des hémoprotéines est élevé. Dans l'AIP, plus de 100 mutations ont été identifiées sur le bras long du chromosome 11 au niveau du gène HMBS , qui code pour l'enzyme cytoplasmique porphobilinogène désaminase. Cette déficience empêche la synthèse de l'hème, qui ne peut être achevée et le métabolite porphobilinogène s'accumule dans le cytoplasme.
L'AIP est une porphyrie autosomique dominante entraînant environ 50 % d'activité normale de l'enzyme affectée. La pénétrance de l'AIP est incomplète avec seulement 10% des porteurs de gènes connaissant des attaques aiguës suggérant le rôle d'autres gènes ou de l'environnement modificateurs.
Le mécanisme exact des crises aiguës n'est pas clair. L'hypothèse la plus privilégiée est que l'accumulation de porpholobilinogène provoque des effets toxiques sur les neurones . Le système nerveux autonome et périphérique sont plus vulnérables que le système nerveux central car ils ne sont pas protégés par la barrière hémato-encéphalique . Cela explique des résultats tels que des douleurs abdominales et une tachycardie. Certaines personnes peuvent être plus susceptibles de développer une parésie en raison d'une sensibilité accrue des neurones aux toxines.
Diagnostic
Le diagnostic initial de porphyrie aiguë est confirmé par l' analyse d' urine , y compris la méthode courante, le test de Watson-Schwartz . Une élévation du porphobilinogène urinaire confirme le diagnostic de PIA, de coproporphyrie héréditaire (HCP) ou de porphyrie panachée (VP). Un test positif doit être indiqué par une augmentation cinq fois supérieure à la normale, et pas seulement par une légère augmentation pouvant survenir en cas de déshydratation . Pour distinguer l'AIP de HCP et VP, les niveaux de porphyrine fécale sont normaux dans AIP mais élevés dans HCP et VP.
Un diagnostic rapide et précis est important. Les retards de diagnostic peuvent entraîner des dommages neurologiques permanents ou la mort.
Traitement
Si des drogues ont causé l'attaque, l'arrêt des substances incriminées est essentiel. Une perfusion riche en glucides (10 % de glucose ) est recommandée, ce qui peut aider à la récupération.
L'hématine et l' arginate d' hème sont le traitement de choix lors d'une crise aiguë. L'hème n'est pas un traitement curatif, mais peut raccourcir les crises et réduire l'intensité d'une crise. Les effets secondaires sont rares mais peuvent être graves. La douleur est extrêmement sévère et nécessite presque toujours l'utilisation d'opiacés pour la réduire à des niveaux tolérables. La douleur doit être traitée le plus tôt possible médicalement en raison de sa gravité.
Les nausées peuvent être sévères ; il peut répondre aux médicaments à base de phénothiazine , mais est parfois insoluble. Les bains d'eau chaude ou les douches peuvent atténuer temporairement les nausées, mais peuvent présenter un risque de brûlures ou de chutes.
Des convulsions accompagnent souvent cette maladie. La plupart des médicaments antiépileptiques aggravent cette condition en raison de leur induction du cytochrome P450 . Le traitement peut être problématique : les barbituriques et la primidone doivent être évités car ils précipitent généralement les symptômes. Certaines benzodiazépines sont sans danger et, lorsqu'elles sont utilisées en conjonction avec de nouveaux médicaments antiépileptiques tels que la gabapentine , offrent un régime possible pour le contrôle des crises.
Société
L'un des nombreux diagnostics hypothétiques de l'artiste Vincent van Gogh est que lui et ses frères et sœurs, en particulier son frère Theo , souffraient de PIA et de syphilis . Une autre victime théorisée était le roi George III du Royaume-Uni qui a même fait frapper un médaillon pour commémorer sa "guérison". Son descendant, le prince Guillaume de Gloucester, a reçu un diagnostic fiable de porphyrie panachée en 1968. Il est probable que le philosophe Jean-Jacques Rousseau souffrait de porphyrie. Il a même été suggéré que Vlad III , prince de Valachie, plus communément connu sous son nom de famille Dracula, souffrait de porphyrie.
Les références
Liens externes
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