Mort clinique - Clinical death
La mort clinique est le terme médical désignant l' arrêt de la circulation sanguine et de la respiration, les deux critères nécessaires pour maintenir la vie des êtres humains et de nombreux autres organismes. Elle survient lorsque le cœur cesse de battre à un rythme régulier, une condition appelée arrêt cardiaque . Le terme est aussi parfois utilisé dans la recherche en réanimation.
L'arrêt de la circulation sanguine s'est historiquement avéré irréversible dans la plupart des cas. Avant l'invention de la réanimation cardio-pulmonaire (RCR), de la défibrillation , de l' injection d' épinéphrine et d'autres traitements au XXe siècle, l'absence de circulation sanguine (et de fonctions vitales liées à la circulation sanguine) était historiquement considérée comme la définition officielle de la mort . Avec l'avènement de ces stratégies, l'arrêt cardiaque a été appelé la mort clinique plutôt que simplement la mort , pour refléter la possibilité d'une réanimation post-arrêt.
Au début de la mort clinique, la conscience est perdue en quelques secondes, et chez les chiens, l'activité cérébrale mesurable a été mesurée pour s'arrêter en 20 à 40 secondes. Des halètements irréguliers peuvent survenir au cours de cette période précoce et sont parfois pris à tort par les sauveteurs comme un signe que la RCP n'est pas nécessaire. Au cours de la mort clinique, tous les tissus et organes du corps accumulent régulièrement un type de lésion appelée lésion ischémique .
Limites de renversement
La plupart des tissus et organes du corps peuvent survivre à la mort clinique pendant des périodes considérables. La circulation sanguine peut être arrêtée dans tout le corps sous le cœur pendant au moins 30 minutes, les lésions de la moelle épinière étant un facteur limitant. Les membres détachés peuvent être rattachés avec succès après 6 heures d'absence de circulation sanguine à des températures chaudes. Les os, les tendons et la peau peuvent survivre jusqu'à 8 à 12 heures.
Le cerveau, cependant, semble accumuler les lésions ischémiques plus rapidement que tout autre organe. Sans traitement spécial après la reprise de la circulation, la récupération complète du cerveau après plus de 3 minutes de mort clinique à température corporelle normale est rare. Habituellement, des lésions cérébrales ou une mort cérébrale ultérieure surviennent après des intervalles plus longs de mort clinique, même si le cœur est redémarré et que la circulation sanguine est rétablie avec succès. Les lésions cérébrales sont donc le principal facteur limitant pour le rétablissement après une mort clinique.
Bien que la perte de fonction soit presque immédiate, il n'y a pas de durée spécifique de mort clinique à laquelle le cerveau non fonctionnel meurt clairement. Les cellules les plus vulnérables du cerveau, les neurones CA1 de l' hippocampe , sont mortellement blessées en aussi peu que 10 minutes sans oxygène. Cependant, les cellules blessées ne meurent réellement que quelques heures après la réanimation. Cette mort retardée peut être prévenue in vitro par un simple traitement médicamenteux même après 20 minutes sans oxygène. Dans d'autres régions du cerveau, des neurones humains viables ont été récupérés et cultivés en culture quelques heures après la mort clinique. On sait maintenant que l'insuffisance cérébrale après la mort clinique est due à une série complexe de processus appelés lésions de reperfusion qui se produisent après la restauration de la circulation sanguine, en particulier des processus qui interfèrent avec la circulation sanguine pendant la période de récupération. La maîtrise de ces processus fait l'objet de recherches en cours.
En 1990, le laboratoire du pionnier de la réanimation Peter Safar a découvert que réduire la température corporelle de trois degrés Celsius après le redémarrage de la circulation sanguine pouvait doubler la fenêtre de temps de récupération après une mort clinique sans lésion cérébrale de 5 minutes à 10 minutes. Cette technique d' hypothermie induite commence à être utilisée en médecine d'urgence. La combinaison d'une légère réduction de la température corporelle, d'une réduction de la concentration de cellules sanguines et d'une augmentation de la pression artérielle après la réanimation s'est avérée particulièrement efficace - permettant la récupération des chiens après 12 minutes de mort clinique à une température corporelle normale avec pratiquement aucune lésion cérébrale. Il a été rapporté que l'ajout d'un protocole de traitement médicamenteux permettait le rétablissement des chiens après 16 minutes de mort clinique à température corporelle normale sans lésion cérébrale durable. Le traitement de refroidissement seul a permis la récupération après 17 minutes de mort clinique à température normale, mais avec lésion cérébrale.
Dans des conditions de laboratoire à température corporelle normale, la plus longue période de mort clinique d'un chat (après un arrêt circulatoire complet) survécu avec un retour éventuel de la fonction cérébrale est d'une heure.
Hypothermie
Une température corporelle réduite, ou hypothermie thérapeutique , pendant la mort clinique ralentit le taux d'accumulation des blessures et prolonge la période de survie à la mort clinique. La diminution du taux de blessure peut être approchée par la règle Q 10 , qui stipule que le taux de réactions biochimiques diminue d'un facteur de deux pour chaque baisse de température de 10 °C. En conséquence, les humains peuvent parfois survivre à des périodes de mort clinique dépassant une heure à des températures inférieures à 20 °C. Le pronostic est amélioré si la mort clinique est causée par l'hypothermie plutôt que de se produire avant ; en 1999, Anna Bågenholm, une Suédoise de 29 ans, a passé 80 minutes enfermée dans la glace et a survécu avec un rétablissement presque complet d'une température corporelle centrale de 13,7 °C. Il est dit en médecine d'urgence que "personne n'est mort tant qu'il n'est pas chaud et mort". Dans les études animales, jusqu'à trois heures de mort clinique peuvent être survécues à des températures proches de 0 °C.
Soutien de la vie
Le but de la réanimation cardio-pulmonaire (RCR) lors d' un arrêt cardiaque est idéalement l'inversion de l'état cliniquement mort par la restauration de la circulation sanguine et de la respiration. Cependant, il existe une grande variation dans l'efficacité de la RCR à cette fin. La pression artérielle est très basse pendant la RCP manuelle, ce qui entraîne une prolongation moyenne de la survie de seulement dix minutes. Pourtant, il existe des cas de patients qui reprennent conscience pendant la RCP alors qu'ils sont encore en arrêt cardiaque complet. En l'absence de surveillance de la fonction cérébrale ou de reprise franche de la conscience, l'état neurologique des patients subissant une RCP est intrinsèquement incertain. Il se situe quelque part entre l'état de mort clinique et un état de fonctionnement normal.
Les patients soutenus par des méthodes qui maintiennent certainement une circulation sanguine et une oxygénation suffisantes pour maintenir la vie pendant l'arrêt du rythme cardiaque et de la respiration, telles que la circulation extracorporelle , ne sont généralement pas considérés comme cliniquement morts. Toutes les parties du corps, à l'exception du cœur et des poumons, continuent de fonctionner normalement. La mort clinique ne survient que si les machines fournissant uniquement une assistance circulatoire sont éteintes, laissant le patient dans un état d'arrêt de la circulation sanguine.
Contrôlé
Certaines interventions chirurgicales pour les anévrismes cérébraux ou les défauts de la crosse aortique nécessitent l'arrêt de la circulation sanguine pendant les réparations. Cette induction temporaire délibérée de la mort clinique est appelée arrêt circulatoire . Il est généralement effectué en abaissant la température corporelle entre 18 °C et 20 °C (64 et 68 °F) et en arrêtant le cœur et les poumons. Cet état est appelé arrêt circulatoire hypothermique profond . À des températures aussi basses, la plupart des patients peuvent tolérer l'état de mort clinique jusqu'à 30 minutes sans subir de lésions cérébrales importantes. Des durées plus longues sont possibles à des températures plus basses, mais l'utilité de procédures plus longues n'a pas encore été établie.
La mort clinique contrôlée a également été proposée comme traitement pour exsanguination des traumatismes afin de créer du temps pour la réparation chirurgicale.
Détermination
La mort était historiquement considérée comme un événement qui coïncidait avec le début de la mort clinique. Il est maintenant compris que la mort est une série d'événements physiques, pas un seul, et la détermination de la mort permanente dépend d'autres facteurs au-delà de la simple cessation de la respiration et du rythme cardiaque.
La mort clinique qui survient de manière inattendue est traitée comme une urgence médicale. La RCP est initiée. Dans un hôpital américain, un code bleu est déclaré et des procédures avancées de réanimation cardiaque sont utilisées pour tenter de redémarrer un rythme cardiaque normal. Cet effort se poursuit jusqu'à ce que le cœur redémarre ou qu'un médecin détermine que les efforts continus sont inutiles et que la récupération est impossible. Si cette détermination est faite, le médecin prononce la mort légale et les efforts de réanimation s'arrêtent.
Si un décès clinique est attendu en raison d'une maladie en phase terminale ou de l'arrêt des soins de soutien, un ordre de non-réanimation (DNR) ou « pas de code » est souvent en place. Cela signifie qu'aucun effort de réanimation n'est fait et qu'un médecin ou une infirmière peut prononcer la mort légale au début de la mort clinique.
Un patient dont le cœur et les poumons fonctionnent et qui est déterminé comme étant en état de mort cérébrale peut être déclaré légalement mort sans qu'il y ait de décès clinique. Cependant, certains tribunaux ont hésité à imposer une telle détermination malgré les objections religieuses des membres de la famille, comme dans l' affaire Jesse Koochin . Des problèmes similaires ont également été soulevés par le cas de Mordechai Dov Brody , mais l'enfant est décédé avant qu'un tribunal ne puisse trancher l'affaire. A l'inverse, dans le cas de Marlise Muñoz , un hôpital a refusé de retirer une femme en état de mort cérébrale des appareils de réanimation pendant près de deux mois, malgré les demandes de son mari, car elle était enceinte .