Médicament de dernier recours - Drug of last resort
Un médicament de dernier recours ( DoLR ) est un médicament pharmaceutique qui est essayé après que toutes les autres options médicamenteuses aient échoué à produire une réponse adéquate chez le patient. La résistance aux médicaments , telle que la résistance aux antimicrobiens ou la résistance aux antinéoplasiques , peut rendre le médicament de première intention inefficace, en particulier avec les agents pathogènes ou les tumeurs multirésistants . Une telle alternative peut être en dehors des exigences réglementaires existantes ou des meilleures pratiques médicales, auquel cas elle peut être considérée comme une thérapie de sauvetage .
Objectifs
L'utilisation d'un médicament de dernier recours peut être fondée sur un accord entre les membres du réseau de soins d'un patient, y compris les médecins et les professionnels de la santé de plusieurs spécialités, ou sur le désir d'un patient de suivre un traitement particulier et la volonté d'un praticien d'administrer ce cours . Certaines situations telles qu'un sepsis bactérien grave ou un choc septique peuvent plus souvent conduire à des recours en dernier recours.
Les thérapies considérées comme des médicaments de dernier recours peuvent parfois être utilisées plus tôt dans le cas où un agent montrerait probablement l' efficacité liée à la dose-réponse la plus immédiate dans des situations critiques telles que des circonstances de mortalité élevée. Bon nombre des médicaments considérés comme des derniers recours appartiennent à une ou plusieurs catégories d' antibiotiques , d' antiviraux et d' agents de chimiothérapie . Ces agents présentent souvent ce qui est considéré comme l'un des effets dose-réponse les plus efficaces, ou sont des médicaments pour lesquels peu ou pas de souches résistantes sont connues.
En ce qui concerne les antibiotiques, les antiviraux et autres agents indiqués pour le traitement des maladies infectieuses pathologiques, les médicaments de dernier recours sont généralement suspendus de l'administration jusqu'après l'essai et l'échec des options de traitement les plus couramment utilisées pour empêcher le développement de la résistance aux médicaments. L'émergence de Staphylococcus aureus (SARM) (parfois aussi appelé S. aureus multirésistant en raison de la résistance aux non -antibiotiques pénicillines que certaines souches de S. aureus ont montré). Dans les cas présentant une suspicion de S. aureus , il est suggéré par de nombreuses institutions de santé publique (dont l' Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis) de traiter d'abord avec des thérapies empiriques pour S. aureus , en mettant l'accent sur l'évaluation de la réponse au traitement initial et aux techniques de diagnostic en laboratoire pour isoler les cas de résistance aux médicaments.
En raison de la possibilité de conséquences potentiellement graves ou fatales des souches résistantes, le traitement initial comprend souvent l'administration concomitante de plusieurs agents antimicrobiens qui ne sont pas connus pour montrer une résistance croisée, afin de réduire la possibilité qu'une souche résistante reste insuffisamment traitée par un seul agent au cours de l'évaluation de la réponse médicamenteuse. Une fois qu'un profil de résistance spécifique a été isolé via des résultats de laboratoire clinique, le traitement est souvent modifié comme indiqué.
La vancomycine a longtemps été considérée comme un médicament de dernier recours, en raison de son efficacité dans le traitement de plusieurs agents infectieux résistants aux médicaments et de la nécessité d' une administration intraveineuse . Récemment, une résistance même à la vancomycine a été démontrée chez certaines souches de S. aureus (parfois appelées S. aureus résistant à la vancomycine (VRSA) ou S. aureus à résistance intermédiaire à la vancomycine (VISA)) coïncidant souvent avec la résistance à la méthicilline/pénicilline, provoquant l'inclusion d'antibiotiques plus récents (tels que le linézolide ) qui ont montré leur efficacité dans des souches hautement résistantes aux médicaments. Il existe également des souches d'entérocoques qui ont développé une résistance à la vancomycine appelée entérocoque résistant à la vancomycine (ERV).
Les agents classés comme traitements de quatrième intention (ou plus) ou comme thérapies expérimentales pourraient être considérés par défaut comme des médicaments de dernier recours en raison de leur faible placement dans la hiérarchie des traitements. Un tel placement peut résulter d'une multitude de considérations, y compris une plus grande efficacité d'autres agents, des considérations socio-économiques, des problèmes de disponibilité, des effets secondaires désagréables ou des problèmes similaires liés à la tolérance du patient. Certaines thérapies expérimentales peuvent également être appelées médicaments de dernier recours lorsqu'elles sont administrées après l'échec de tous les autres traitements actuellement acceptés.
Bien que la plupart des médicaments de dernier recours notables soient des antibiotiques ou des antiviraux, d'autres médicaments sont parfois considérés comme des médicaments de dernier recours, comme le cisapride .
Exemples
Antimicrobiens
- Aminoglycosides - leur utilisation est extrêmement restreinte en raison du risque de perte auditive et de lésions rénales ;
- Amphotéricine B — utilisée pour les infections fongiques potentiellement mortelles ; ses effets secondaires sont souvent graves ou potentiellement mortels ;
- Carbapénèmes (tels que l' imipénem/cilastatine ) — utilisés comme médicament de dernier recours pour une variété d'infections bactériennes différentes;
- Ceftobiprole et ceftaroline — céphalosporines de cinquième génération actives contre Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ( SARM ); l'utilisation est limitée pour empêcher le développement d' une résistance aux médicaments ;
- Céfidérocol — une céphalosporine utilisée pour traiter les infections compliquées des voies urinaires (cUTI) causées par des bactéries Gram-négatives multirésistantes chez les patients avec des options alternatives limitées ou inexistantes ;
- Chloramphénicol — anciennement traitement de première intention pour la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses (jusqu'à ce que la doxycycline soit disponible). Également traitement de première intention (utilisé par voie topique) pour la conjonctivite bactérienne , et systémique pour la méningite lorsque des allergies à la pénicilline ou à la céphalosporine existent. Un risque inacceptablement élevé d' anémie aplasique irréversible et fatale et de syndrome du bébé gris fait du chloramphénicol intraveineux un médicament de dernier recours;
- Colistine — utilisée contre certaines infections potentiellement mortelles, telles que celles causées par Pseudomonas ; comporte un risque de lésions rénales et nerveuses;
- Linézolide — l'utilisation est limitée en raison du coût élevé et du risque de perte de vision ou de myopathie (en raison de dommages mitochondriaux);
- Tigecycline - utilisé pour tuer les espèces Acinetobacter et Legionella ; ce médicament est limité par le coût élevé et le risque de lésion hépatique.
Autres médicaments
- Alosetron — utilisé dans la prise en charge du syndrome du côlon irritable à prédominance de diarrhée chronique sévère (SCI-D) chez les femmes ne répondant pas au traitement conventionnel. Son utilisation est limitée en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux graves, par exemple la colite ischémique et les complications de la constipation ;
- Cisapride — utilisé pour le reflux gastro-œsophagien sévère (RGO); comporte un risque d' arythmies cardiaques ;
- Clométhiazole — un agent sédatif/hypnotique utilisé dans le traitement du sevrage alcoolique lorsque les benzodiazépines ne sont pas efficaces ;
- Clozapine - utilisé dans la schizophrénie résistante au traitement ne répondant pas à au moins deux antipsychotiques différents ; la principale raison d'une telle restriction est l' agranulocytose et d'autres effets secondaires graves, notamment les convulsions et la myocardite ;
- Felbamate — un anticonvulsivant utilisé dans l' épilepsie réfractaire ; l'utilisation est associée à un risque accru d' anémie aplasique et d' insuffisance hépatique ;
- Isotrétinoïne - lorsque tous les traitements topiques ou antibiotiques contre l' acné ont échoué, de nombreux dermatologues ont recours à l'isotrétinoïne, qui est un traitement oral qui assèche définitivement la production de sébum de la peau et est souvent une solution permanente contre l'acné. Il peut provoquer des saignements de nez sévères, des malformations congénitales lorsqu'il est pris pendant la grossesse, on dit qu'il provoque la dépression, la chute des cheveux et peut dessécher la peau de façon permanente sur tout le corps et n'est donc pas le premier traitement ;
- Lévosimendan — utilisé dans l' insuffisance cardiaque chronique sévère à décompensation aiguë dans des situations où le traitement conventionnel n'est pas suffisant ;
- Minoxidil oral pour l'hypertension, cependant le minoxidil topique est le médicament de première intention pour la perte de cheveux ;
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase - en raison d' interactions alimentaires et médicamenteuses potentiellement mortelles qui peuvent déclencher une crise hypertensive et/ou un syndrome sérotoninergique , ils ne sont généralement utilisés que lorsque d'autres classes d'antidépresseurs (par exemple, les ISRS ou les IRSN ) ne fonctionnent pas ;
- Thalidomide - retiré en 1961 en raison de l'incidence généralisée de malformations congénitales graves ( phocomélie ou tétraamélie ) après utilisation prénatale par des femmes enceintes, la Food and Drug Administration des États -Unis a approuvé la thalidomide pour l' érythème noueux lépreux (ENL) en 1998, et 2008 pour les nouveaux cas de myélome multiple (administré avec de la dexaméthasone ). Une importante activité « hors AMM » a commencé pour la thalidomide pour les cancers rares alors même qu'elle n'était approuvée par la FDA que pour l'érythème noueux lépreux ;
- Tolcapone — utilisé chez les patients atteints de la maladie de Parkinson qui ne sont pas des candidats appropriés pour d'autres thérapies d'appoint. L'utilisation est restreinte en raison de l' hépatotoxicité ;
- Vigabatrine — utilisé uniquement dans les cas d' épilepsie extrêmement résistante aux traitements en raison du risque de perte de vision permanente .