Lobectomie VATS - VATS lobectomy
| Lobectomie VATS | |
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| Spécialité | oncologie chirurgicale |
La lobectomie par chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée ( VATS ) est une approche de la chirurgie du cancer du poumon .
Approche traditionnelle de la chirurgie du cancer du poumon : la thoracotomie
La résection pulmonaire anatomique, c'est-à-dire la lobectomie pulmonaire ou la pneumonectomie , associée à l' ablation des ganglions lymphatiques du médiastin est la modalité de traitement qui offre les meilleures chances de survie à long terme chez les patients atteints d' un cancer du poumon non à petites cellules à un stade précoce . Les résections pulmonaires anatomiques nécessitent une dissection du hile pulmonaire avec ligature et division individuelles de l' artère pulmonaire , de la veine pulmonaire et de la bronche où elles pénètrent dans le poumon. Dans le cadre d' un cancer du poumon , la justification d'une résection pulmonaire anatomique est l'ablation complète d'une tumeur pulmonaire ainsi que des vaisseaux lymphatiques qui drainent cette tumeur pour s'assurer que toutes les cellules tumorales présentes dans les vaisseaux lymphatiques seront également retirées ; il a été démontré que des résections moindres sont associées à un risque plus élevé de récidive locale et à une survie à long terme diminuée. Une pierre angulaire du traitement chirurgical du cancer du poumon à un stade précoce est l'ablation agressive des ganglions lymphatiques du médiastin; cela augmente la probabilité d'éliminer toutes les cellules cancéreuses (résection complète) et identifie les patients qui auront besoin d'un traitement supplémentaire (c'est-à-dire une chimiothérapie adjuvante ). Une considération importante lors de la réalisation d'une résection pulmonaire anatomique est d'épargner autant de tissu pulmonaire que possible ; alors que la lobectomie et la pneumonectomie sont des opérations cancéreuses équivalentes, le risque de complications et de morbidité est considérablement moindre avec la lobectomie.
Traditionnellement, la lobectomie pulmonaire est réalisée par une incision postéro -latérale de thoracotomie ; au cours des décennies, la thoracotomie a démontré son efficacité dans l'accès aux structures du thorax et est en général tolérée par les patients. La thoracotomie, telle qu'elle est pratiquée le plus souvent, nécessite de couper un ou plusieurs muscles principaux de la paroi thoracique, y compris les muscles latissimus dorsi , pectoralis ou dentelé , et d'étendre les côtes avec un écarteur de côtes. Étant donné que les articulations des côtes avec les corps vertébraux n'ont qu'une flexibilité limitée, l'utilisation d'un écarteur de côtes entraîne généralement une fracture des côtes en rendant l'espace entre les côtes suffisamment large pour effectuer une lobectomie pulmonaire. Pour cette raison, les chirurgiens thoraciques retirent généralement intentionnellement une section d'une ou plusieurs côtes dans le but d'empêcher une fracture de côte éclatée associée à l'utilisation de l'écarteur de côtes. Il existe un large consensus sur le fait que la thoracotomie est l'une des incisions les plus douloureuses que les patients puissent subir. Dans le cadre postopératoire initial après la thoracotomie , l' utilisation de cathéters périduraux , de pompes analgésiques contrôlées par le patient pour l' administration intraveineuse de narcotiques et de kétorolac intraveineux est courante et les patients nécessitent généralement une hospitalisation de 7 à 10 jours avant que leur douleur ne soit correctement contrôlée avec des analgésiques opioïdes oraux qu'ils peuvent prendre à la maison. Une grande importance est accordée aux toilettes pulmonaires postopératoires car la douleur incisionnelle associée à la thoracotomie entraîne une diminution de la capacité des patients à tousser et à éliminer les sécrétions bronchiques , ce qui entraîne à son tour un risque accru d' atélectasie persistante (zones pulmonaires effondrées ) ou une pneumonie . Enfin, pour laisser le temps aux muscles divisés et aux fractures osseuses de guérir, les patients doivent s'abstenir de toute activité intense ou de soulever plus de 5 lb pendant 6 semaines après la chirurgie.
L'avènement de la VATS (chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée)
La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée , ou VATS, s'est généralisée dans les années 1990 et au début de son développement, les praticiens ont commencé à pratiquer la lobectomie via des incisions VATS. L'avantage du VATS par rapport à la thoracotomie est que les principaux muscles de la paroi thoracique ne sont pas divisés et que les côtes ne sont pas écartées. Cela conduit à des réductions de l'intensité et de la durée de la douleur postopératoire et permet aux patients de reprendre une activité complète plus rapidement.
VATS pour la chirurgie du cancer du poumon
La lobectomie VATS est la même que la lobectomie réalisée par thoracotomie en ce sens que l' artère pulmonaire , la veine pulmonaire et les bronches du lobe pulmonaire impliqué sont individuellement disséquées, ligaturées et sectionnées. Généralement, des dispositifs d'agrafage endoscopiques sont utilisés pour ligaturer et diviser les vaisseaux et les bronches, mais un matériel de suture conventionnel peut également être utilisé. Lors de la lobectomie VATS, les structures opérées ne sont pas directement visualisées à l'œil nu mais sont visualisées uniquement avec un thoracoscope rigide . Une caméra fixée au thoracoscope transmet l'image à un écran vidéo, ce qui permet aux chirurgiens et aux assistants d'observer le déroulement de l'opération. Les spécimens chirurgicaux sont placés dans un sac étanche et retirés du thorax sans morcellisation (c'est-à-dire briser le spécimen en petits morceaux avant le retrait) ; cela empêche l'ensemencement des incisions VATS avec des cellules tumorales et permet un échantillon intact pour l' examen pathologique et la stadification du cancer . L'ablation des ganglions lymphatiques du médiastin n'est pas compromise par le VATS et reste la pierre angulaire du traitement chirurgical du cancer du poumon. La visualisation est améliorée grâce au grossissement offert par le thoracoscope à fibre optique et un angle de visualisation de 30 degrés aide à regarder dans les coins. Cependant, parce que les incisions sont trop petites pour permettre le passage des mains du chirurgien dans le thorax , l'entrée tactile du chirurgien est compromise. Les opérations VATS reposent sur une compréhension approfondie de l'anatomie pulmonaire pour permettre des incisions stratégiquement placées (généralement 3 à 5 incisions au total). Les principaux avantages du VATS par rapport à la thoracotomie sont que les principaux muscles de la paroi thoracique ne sont pas divisés et que les écarteurs de côtes pouvant entraîner des fractures des côtes ou des douleurs articulaires costo-vertébrales ne sont pas utilisés. Cela se traduit par une durée de séjour à l'hôpital après la lobectomie VATS généralement comprise entre 3 et 5 jours, soit environ la moitié de celle de la lobectomie par thoracotomie.
Candidats à la lobectomie VATS
Tous les patients ne sont pas candidats à la lobectomie VATS. L'indication classique d'une approche VATS de la lobectomie est le cancer du poumon à un stade précoce dans lequel la tumeur primitive a un diamètre de 3 cm ou moins et est située vers la périphérie du parenchyme pulmonaire . Les tumeurs situées à proximité des principaux vaisseaux sanguins ou des voies respiratoires où ils pénètrent dans le poumon ou les tumeurs plus grosses associées à la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques dans les régions centrales du poumon peuvent nécessiter l'entrée tactile améliorée offerte par la thoracotomie pour s'assurer que les tumeurs sont réséquées avec une marge négative, c'est-à-dire que la tumeur est complètement entourée d'une marge de tissu non cancéreux, et que les artères et les voies respiratoires vers les parties du poumon qui ne sont pas retirées sont préservées intactes. De plus, les patients qui ont subi une chimiothérapie ou une radiothérapie préopératoire pour un cancer du poumon ou des chirurgies thoraciques antérieures peuvent ne pas être candidats au VATS en raison des cicatrices autour des principaux vaisseaux sanguins qui rendent la dissection via VATS difficile. Les cas dans lesquels une tumeur pulmonaire envahit la paroi thoracique et une résection en bloc des côtes doit être effectuée pour obtenir des marges de résection négatives sont généralement considérés comme abrogeant la valeur de VATS. Enfin, la pneumonectomie par VATS, bien qu'elle ait été rapportée, n'est généralement pas réalisée car la taille de la pièce nécessite une grande incision avec ou sans écartement des côtes pour l'ablation, abrogeant la valeur de VATS.
Avantages publiés de la lobectomie réalisée par VATS par rapport à la thoracotomie
En raison du moindre traumatisme de la paroi thoracique du VATS par rapport à la thoracotomie , il a été démontré que les patients âgés tolèrent mieux la lobectomie par VATS que par thoracotomie. Il a été démontré que les patients qui nécessitent une chimiothérapie après une intervention chirurgicale ont plus de chances de réussir à terminer le cycle de chimiothérapie prescrit après une lobectomie VATS par rapport à une lobectomie par thoracotomie. En plus du moindre traumatisme de la paroi thoracique et de l'amélioration de la mécanique pulmonaire, un niveau moindre de perturbation des cytokines a été rapporté après la lobectomie VATS par rapport à la thoracotomie. Du point de vue de l'économie médicale , la lobectomie VATS est moins chère que la lobectomie réalisée par thoracotomie car la durée d' hospitalisation et le nombre de jours en réanimation sont considérablement réduits.
Voir également
Les références
Liens externes
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Médias liés à la lobectomie VATS sur Wikimedia Commons - Ce que les patients doivent savoir, sur YouTube
