Maladie trophoblastique gestationnelle - Gestational trophoblastic disease

Maladie trophoblastique gestationnelle
Trophoblaste intermédiaire 3 - faible mag.jpg
Micrographie du trophoblaste intermédiaire , des caduques et d'une taupe hydatidiforme (bas de l'image). Tache H&E .
Spécialité Oncologie

La maladie trophoblastique gestationnelle ( GTD ) est un terme utilisé pour un groupe de tumeurs liées à la grossesse . Ces tumeurs sont rares et elles apparaissent lorsque les cellules de l'utérus commencent à proliférer de manière incontrôlable. Les cellules qui forment les tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont appelées trophoblastes et proviennent de tissus qui se développent pour former le placenta pendant la grossesse.

Il existe plusieurs types de GTD. Les grains de beauté hydatidiformes sont bénins dans la plupart des cas, mais peuvent parfois se transformer en grains de beauté invasifs ou, dans de rares cas, en choriocarcinome , qui est susceptible de se propager rapidement, mais qui est très sensible à la chimiothérapie et qui a un très bon pronostic. Les trophoblastes gestationnels présentent un intérêt particulier pour les biologistes cellulaires car, comme le cancer, ces cellules envahissent les tissus (l'utérus), mais contrairement au cancer, elles «savent» parfois quand s'arrêter.

GTD peut simuler une grossesse, car l'utérus peut contenir des tissus fœtaux, quoique anormaux. Ce tissu peut croître au même rythme qu'une grossesse normale et produit de la gonadotrophine chorionique, une hormone qui est mesurée pour surveiller le bien-être du fœtus.

Bien que la GTD affecte massivement les femmes en âge de procréer, elle peut rarement survenir chez les femmes ménopausées.

Les types

GTD est le nom commun de cinq tumeurs étroitement apparentées (une tumeur bénigne et quatre tumeurs malignes ):

Ici, d'abord un ovule fécondé s'implante dans l'utérus, mais certaines cellules autour du fœtus (les villosités choriales) ne se développent pas correctement. La grossesse n'est pas viable et le processus normal de grossesse se transforme en une tumeur bénigne. Il existe deux sous-types de mole hydatidiforme: mole hydatidiforme complète et mole hydatidiforme partielle.

Les cinq tumeurs étroitement liées se développent dans le placenta. Les cinq tumeurs proviennent de cellules trophoblastiques. Le trophoblaste est la membrane qui forme la paroi du blastocyste au début du développement du fœtus. Dans une grossesse normale, les cellules trophoblastiques facilitent l'implantation de l'ovule fécondé dans la paroi utérine. Mais dans GTD, ils se développent en cellules tumorales.

Cause

Deux principaux facteurs de risque augmentent la probabilité de développement de GTD: 1) La femme ayant moins de 20 ans, ou plus de 35 ans, et 2) les antécédents de GTD. Bien que les grossesses molaires touchent les femmes de tous âges, les femmes de moins de 16 ans et de plus de 45 ans ont un risque accru de développer une grossesse molaire. Être originaire d'Asie / d'origine ethnique asiatique est un facteur de risque important.

Les grains de beauté hydatidiformes sont des conceptions anormales avec un développement placentaire excessif. La conception a lieu, mais le tissu placentaire se développe très rapidement, plutôt que de soutenir la croissance d'un fœtus.

Les grains de beauté hydatidiformes complets n'ont pas de tissu fœtal ni d'ADN maternel, du fait d'un ovule maternel sans ADN fonctionnel. Le plus souvent, un seul spermatozoïde duplique et féconde un ovule vide. Moins fréquemment, deux spermatozoïdes séparés fécondent un ovule vide (fécondation dispermique). Les grains de beauté hydatidiformes partiels ont un fœtus ou des cellules fœtales. Ils sont d'origine triploïde, contenant un ensemble de gènes haploïdes maternels et deux ensembles de gènes haploïdes paternels. Ils surviennent presque toujours après la fécondation dispermique d'un ovule normal. Les formes malignes de GTD sont très rares. Environ 50% des formes malignes de GTD se développent à partir d'une taupe hydatidiforme.

Diagnostic

Les cas de GTD peuvent être diagnostiqués par des tests de routine administrés pendant la grossesse, tels que des tests sanguins et des échographies, ou par des tests effectués après une fausse couche ou un avortement. Des saignements vaginaux, une hypertrophie de l'utérus, des douleurs ou une gêne pelviennes et des vomissements excessifs ( hyperémèse ) sont les symptômes les plus courants de la GTD. Mais la GTD conduit également à une élévation de l'hCG sérique ( hormone gonadotrophine chorionique humaine ). Étant donné que la grossesse est de loin la cause la plus fréquente d'hCG sérique élevée, les cliniciens suspectent généralement d'abord une grossesse avec une complication. Cependant, dans GTD, la sous-unité bêta de l'hCG (bêta hCG) est également toujours élevée. Par conséquent, si une GTD est cliniquement suspectée, la bêta-hCG sérique est également mesurée.

Le diagnostic clinique initial de GTD doit être confirmé histologiquement, ce qui peut être fait après l'évacuation de la grossesse (voir «Traitement» ci-dessous) chez les femmes présentant une taupe hydatidiforme. Cependant, la GTD maligne est hautement vasculaire. Si une GTD maligne est suspectée cliniquement, la biopsie est contre-indiquée, car la biopsie peut provoquer une hémorragie mettant la vie en danger.

Les femmes présentant des saignements vaginaux anormaux persistants après une grossesse et les femmes développant des symptômes respiratoires ou neurologiques aigus après une grossesse doivent également subir un test de hCG, car il peut s'agir de signes d'une GTD non diagnostiquée jusqu'à présent.

Il peut y avoir des signes et symptômes d' hyperthyroïdie ainsi qu'une augmentation des taux d' hormones thyroïdiennes chez certains patients. Le mécanisme proposé attache la hCG aux récepteurs de la TSH et agit faiblement comme la TSH . https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/vol-4-issue-9/vol-4-issue-9-p-5/ </ref>

Diagnostic différentiel

Les deux sont composés de trophoblastes intermédiaires, mais leurs caractéristiques morphologiques et leur présentation clinique peuvent différer considérablement.

Le site placentaire exagéré est une lésion bénigne non cancéreuse avec un nombre accru de cellules trophoblastiques intermédiaires du site d'implantation qui infiltrent l' endomètre et le myomètre sous-jacent . Un site placentaire exagéré peut survenir avec une grossesse normale ou après un avortement. Aucun traitement ou suivi spécifique n'est nécessaire.

Les nodules du site placentaire sont des lésions de trophoblaste intermédiaire de type chorionique, généralement de petite taille. 40 à 50% des nodules du site placentaire se trouvent dans le col de l' utérus . Ce sont presque toujours des découvertes fortuites après une intervention chirurgicale. Aucun traitement ou suivi spécifique n'est nécessaire.

Traitement

Un traitement est toujours nécessaire.

Le traitement de la taupe hydatidiforme consiste en l'évacuation de la grossesse. L'évacuation entraînera le soulagement des symptômes et préviendra également les complications ultérieures. Le curetage par aspiration est la méthode d'évacuation préférée. L'hystérectomie est une alternative si aucune autre grossesse n'est souhaitée par la patiente. La taupe hydatidiforme a également été traitée avec succès avec du méthotrexate systémique (intraveineux).

Le traitement de la taupe invasive ou du choriocarcinome est généralement le même. Les deux sont généralement traités par chimiothérapie. Le méthotrexate et la dactinomycine font partie des agents chimiothérapeutiques utilisés dans la GTD. Chez les femmes présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle à faible risque, une revue a révélé que l'actinomycine D est probablement plus efficace en tant que traitement et plus susceptible de guérir en premier lieu que le méthotrexate. Seules quelques femmes atteintes de GTD souffrent d'une maladie trophoblastique gestationnelle métastatique de mauvais pronostic. Leur traitement comprend généralement une chimiothérapie. La radiothérapie peut également être administrée aux endroits où le cancer s'est propagé, par exemple le cerveau.

Il est conseillé aux femmes qui subissent une chimiothérapie de ne pas concevoir pendant un an après la fin du traitement. Ces femmes sont également susceptibles d'avoir une ménopause précoce. Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues a estimé que l'âge à la ménopause pour les femmes qui reçoivent une chimiothérapie en monothérapie est avancé d'un an et de 3 ans pour les femmes qui reçoivent une chimiothérapie multi-agents.

Suivre

Un suivi est nécessaire chez toutes les femmes atteintes d'une maladie trophoblastique gestationnelle, en raison de la possibilité d'une maladie persistante, ou en raison du risque de développer une invasion utérine maligne ou une maladie métastatique maligne même après le traitement chez certaines femmes présentant certains facteurs de risque.

L'utilisation d'une méthode de contraception fiable est très importante pendant toute la période de suivi, car les patientes sont fortement déconseillées à une grossesse à ce moment-là. Si une méthode de contraception fiable n'est pas utilisée pendant le suivi, les cliniciens pourraient initialement ne pas savoir si une augmentation du taux d'hCG est causée par le fait que la patiente est de nouveau enceinte ou par la présence continue de GTD.

Chez les femmes qui ont une forme maligne de GTD, les concentrations d'hCG restent les mêmes (plateau) ou augmentent. Une élévation persistante des taux sériques d'hCG après une grossesse non molaire (c.-à-d. Grossesse normale [grossesse à terme], ou grossesse prématurée, ou grossesse extra-utérine [grossesse qui se déroule au mauvais endroit, généralement dans la trompe de Fallope], ou avortement) indique toujours une persistance GTD (très souvent due à un choriocarcinome ou à une tumeur trophoblastique du site placentaire), mais ce n'est pas courant, car le traitement réussit généralement.

Dans de rares cas, une GTD antérieure peut être réactivée après une grossesse ultérieure, même après plusieurs années. Par conséquent, les tests d'hCG doivent également être effectués après toute grossesse ultérieure chez toutes les femmes qui avaient déjà eu une GTD (6 et 10 semaines après la fin de toute grossesse ultérieure).

Pronostic

Les femmes avec un grain de beauté hydatidiforme ont un excellent pronostic. Les femmes atteintes d'une forme maligne de GTD ont généralement un très bon pronostic.

Le choriocarcinome, par exemple, est un cancer rare, mais presque toujours curable. Bien que le choriocarcinome soit une tumeur hautement maligne et une maladie potentiellement mortelle, il est très sensible à la chimiothérapie. Pratiquement toutes les femmes atteintes d'une maladie non métastatique sont guéries et conservent leur fertilité; le pronostic est également très bon pour les personnes atteintes d'un cancer métastatique (propagation), aux stades précoces, mais la fertilité peut être perdue. L'hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus) peut également être proposée aux patients> 40 ans ou à ceux pour qui la stérilisation n'est pas un obstacle. Seules quelques femmes avec GTD ont un mauvais pronostic, par exemple certaines formes de stade IV GTN. Le système de mise en scène FIGO est utilisé. Le risque peut être estimé par des systèmes de notation tels que le système de notation pronostique modifié de l'OMS , dans lequel les scores entre 1 et 4 de divers paramètres sont additionnés: </ref>

Système de notation pronostique modifié de l'OMS
0 1 2 4
Âge <40 ≥40 - -
Grossesse antérieure Môle Avortement terme -
Intervalle de mois à partir de la grossesse index <4 4–6 7–12 > 12
Sérum de prétraitement hCG (UI / L) <10 3 10 3 –10 4 10 4 –10 5 > 10 5
La plus grande taille de tumeur (y compris l'utérus) <3 3 à 4 cm ≥5 cm -
Site des métastases poumon rate, rein gastro-intestinal foie, cerveau
Nombre de métastases - 1–4 5–8 > 8
Chimiothérapie précédente ayant échoué - - médicament unique ≥2 médicaments

Dans ce système de notation, les femmes ayant un score de 7 ou plus sont considérées à haut risque.

Il est très important que les formes malignes de GTD soient découvertes à temps. Dans les pays occidentaux, les femmes ayant des grossesses molaires sont suivies attentivement; par exemple, au Royaume-Uni, toutes les femmes qui ont eu une grossesse molaire sont enregistrées au National Trophoblastic Screening Center. Des efforts sont déployés dans ce sens dans les pays en développement également, et des améliorations ont été apportées dans ces pays en matière de détection précoce du choriocarcinome, réduisant ainsi considérablement le taux de mortalité également dans les pays en développement.

Devenir à nouveau enceinte

La plupart des femmes atteintes de GTD peuvent redevenir enceintes et avoir à nouveau des enfants. Le risque d'une nouvelle grossesse molaire est faible. Plus de 98% des femmes qui tombent enceintes à la suite d'une grossesse molaire n'auront plus de grain de beauté hydatidiforme ou présenteront un risque accru de complications.

Dans le passé, il était considéré comme important de ne pas tomber enceinte immédiatement après une GTD. Les spécialistes ont recommandé une période d'attente de 6 mois après que les taux d'hCG deviennent normaux. Récemment, ce point de vue a été remis en question. De nouvelles données médicales suggèrent qu'une période d'attente significativement plus courte après que les taux d'hCG deviennent normaux est raisonnable pour environ 97% des patients atteints de mole hydatidiforme.

Risque de répétition de GTD

Le risque de récidive est d'environ 1 sur 100, contre environ 1 sur 1000 dans la population générale. En particulier, les femmes dont les niveaux d'hCG restent significativement élevés risquent de développer une nouvelle GTD.

Maladie trophoblastique persistante

Le terme «maladie trophoblastique persistante» (PTD) est utilisé lorsqu'après le traitement d'une grossesse molaire, certains tissus molaires sont laissés pour compte et recommencent à se développer en tumeur. Bien que la PTD puisse se propager dans le corps comme un cancer malin, le taux de guérison global est de près de 100%.

Dans la grande majorité des patients, le traitement de la PTD consiste en une chimiothérapie. Seuls 10% environ des patients atteints de PTD peuvent être traités avec succès par un deuxième curetage.

GTD coexistant avec un fœtus normal, également appelée «grossesse gémellaire»

Dans certains cas très rares, un GTD peut coexister avec un fœtus normal. C'est ce qu'on appelle une «grossesse gémellaire». Ces cas doivent être pris en charge uniquement par des cliniques expérimentées, après une consultation approfondie avec le patient. Étant donné que l'accouchement à terme réussi peut être possible, la grossesse devrait être autorisée si la mère le souhaite, après un conseil approprié. La probabilité d'avoir un bébé en bonne santé est d'environ 40%, mais il existe un risque de complications, par exemple une embolie pulmonaire et une pré-éclampsie . Comparé aux femmes qui ont simplement eu une GTD dans le passé, il n'y a pas de risque accru de développer une GTD persistante après une telle grossesse gémellaire.

Dans de rares cas, une GTD avait coexisté avec une grossesse normale, mais cela n'a été découvert qu'incidemment après une naissance normale.

Épidémiologie

Dans l'ensemble, la GTD est une maladie rare. Néanmoins, l'incidence de la GTD varie considérablement entre les différentes régions du monde. L'incidence rapportée de la taupe hydatidiforme varie de 23 à 1299 cas pour 100 000 grossesses. L'incidence des formes malignes de GTD est beaucoup plus faible, seulement environ 10% de l'incidence de la mole hydatidiforme. L'incidence déclarée de GTD en Europe et en Amérique du Nord est nettement inférieure à l'incidence rapportée de GTD en Asie et en Amérique du Sud. Une des raisons proposées pour cette grande variation géographique est les différences de régime alimentaire sain dans les différentes parties du monde (par exemple, carence en carotène).

Cependant, l'incidence des maladies rares (comme la GTD) est difficile à mesurer, car les données épidémiologiques sur les maladies rares sont limitées. Tous les cas ne seront pas signalés et certains cas ne seront pas reconnus. De plus, dans GTD, cela est particulièrement difficile, car il faudrait connaître tous les événements gestationnels de la population totale. Pourtant, il semble très probable que le nombre estimé de naissances survenant à domicile ou à l'extérieur d'un hôpital ait été gonflé dans certains rapports.

Terminologie

La maladie trophoblastique gestationnelle (GTD) peut également être appelée tumeur trophoblastique gestationnelle (GTT). La taupe hydatidiforme (un type de GTD) peut également être appelée grossesse molaire .

Maladie persistante; GTD persistante: S'il existe des preuves de persistance de la GTD, généralement définie comme une élévation persistante de la bêta hCG (voir «Diagnostic» ci-dessous), la condition peut également être appelée néoplasie trophoblastique gestationnelle (GTN).

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes